梁重俊 梁 瑾

1 河南省宜阳县中医院中医内科国医堂 471000； 2 河南科技大学第一附属医院检验科

数据报道，每年我国新发急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)超50万人，是心血管内科相对常见的急危重症[1]。冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention,PCI)是开通闭塞责任血管，挽救心肌缺血的重要手段，但PCI作为有创操作，也伴随着风险[2]。既往有研究报道，有5%～30%的AMI患者在接受PCI术后出现心肌酶升高现象，存在心肌损伤，并认为这一机制与缺血、再灌注损失、无复流等因素相关，严重影响PCI手术获益，于预后不利[3]。如何改善PCI术后心肌损伤至关重要。本院将益气通梗汤用于气虚血瘀型AMI患者PCI术后取得满意效果，现采集资料并拟通过前瞻性对照研究方式，以心肌酶谱及主要不良心血管事件(Major adverse cardiovascularevents,MACE)发生率为主要观察指标，探究益气通梗汤在AMI患者中的临床应用价值，以期为AMI患者PCI术的预后改善提供试验依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2016年1月—2018年9月在本院接受PCI手术治疗的AMI患者作为研究对象。将通过纳入与排除标准筛选的131例AMI患者按入院顺序编号，随机数字表法分观察组(n=62)与对照组(n=69)。观察组男34例，女28例，年龄53～70岁，平均年龄(62.85±3.14)岁；发病与治疗间隔时长(6.40±1.30)h，高血压15例，高脂血症9例，糖尿病9例，吸烟史8例；PCI植入血管数量1支37例，2支20例，>2支5例；植入支架数量1枚19例，2枚30例，>2枚13例；TIMI血流分级1级2例，2级15例，3级45例。对照组男38例，女31例；年龄54～73岁，平均年龄(63.07±3.01)岁；发病与治疗间隔时长(6.71±1.25)h，高血压17例，高脂血症10例，糖尿病9例，吸烟史10例；PCI植入血管数量1支39例，2支21例，>2支9例；植入支架数量1枚22例，2枚31例，>2枚16例；TIMI血流分级1级4例，2级18例，3级47例。两组性别、年龄、发病与治疗间隔时长、合并症、PCI手术情况及术后再通情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[4]中STEMI诊断要求；(2)符合AMI中医诊断要求，且中医证候分型参照《胸痹心厥急证诊疗规范》[5]，为气虚血瘀证；(3)符合PCI治疗指征，且为首次PCI术后；(4)知晓研究内容并自愿参与研究知情同意书。排除标准：(1)PCI术后无复流；(2)既往有冠脉手术病史；(3)合并心源性休克患者；(4)发病至接受治疗时间>12h；(5)有严重出血倾向或3周内有创伤、手术病史、出血史等；(6)对本研究所涉及药物过敏患者。

1.3 方法 所有患者均严格参照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》[6]进行规范治疗，术前均给予负荷剂量的阿司匹林(德国拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021，剂量300mg)、氯吡格雷(深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20000542，600mg)。术后对照组常规给予氯沙坦钾(杭州默沙东制药有限公司，国药准字H20030654，剂量50mg/d)、阿司匹林(100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、美托洛尔(AstraZeneca AB，国药准字J20100098，剂量12.5mg/次，bid)、单硝酸异山梨酯(鲁南贝特制药有限公司，国药准字H10940039，50mg/d)。观察组在对照组基础上给予益气通梗汤，组方为黄芪30g，瓜蒌、薤白各12g，生半夏9g，每日1剂，水煎煮至400～500ml，早晚2次分服。两组疗效均为3个月。所有患者在疗程结束后均给予持续12个月的随访，以MACE事件为终点事件，全因死亡为次要事件。

1.4 观察指标 观察指标评价及血样本采集时间均为治疗前(术后)、治疗后(疗程结束后)。主要指标如下：(1)中医证候积分：参照《胸痹心厥急证诊疗规范》及中医证候评价标准，对胸痛隐隐、神疲乏力、气短懒言及次症(心悸、自汗)进行评分，单个症状按无～重对应0～6分，分值越高，症状越严重。(2)心肌酶谱：采集治疗前(术后)、治疗后(疗程结束后)晨间空腹静脉血，高速冷冻离心机离心处理(3 000×g离心15min)后分析血清，-70℃冰箱保存，QMT8000免疫定量分析仪器检测血清肌钙蛋白(cTnI)、磷酸激酶同工酶(CK-MB)水平，检测试剂盒均购自杭州康拓生物科技有限公司。(3)心功能：分别于治疗前(术后)、治疗后(疗程结束后)行心脏多普勒超声检测左心射血分值(LVEF)、左室舒张末内径(LVEDD)。(4)MACE发生情况：以电话或门诊随访方式统计MACE发生情况，包括心血管相关再入院、支架内血栓形成、心血管相关死亡等。

2 结果

2.1 两组中医证候积分比较 治疗前，两组中医证候积分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组中医证候积分均下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组中医证候积分比较分)

2.2 两组心肌酶谱变化情况比较 治疗前，两组心肌酶谱指标cTnI、CK-MB比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后心肌酶谱指标cTnI、CK-MB下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组心肌酶谱变化情况比较

2.3 两组心功能比较 治疗前，两组心功能指标LVEF、LVEDD比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组LVEF上升，LVEDD下降，且观察组LVEF高于对照组、LVEDD低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组心功能比较

2.4 两组术后MACE发生率比较 术后12个月内，观察组与对照组累积MACE发生率分别为26.70%、46.65%，差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组发生MACE的风险显著低于对照组(HR：0.482，95%CI：0.216～1.079，P<0.05)。见图1。

图1 两组术后MACE发生率比较

3 讨论

现代医学认为AMI发生的根本病理基础为冠脉粥样硬化性病变，在各种内外因素诱导下并发，具高死亡风险。PCI术可迅速有效开通梗死责任血管，是挽救心肌缺血、改善预后的重要方式[7]。但PCI术本身作为有创操作，也存在相应的风险，如何改善PCI术后心肌损伤、促进心功能、降低MACE风险是确保手术获益的关键[8]。基于AMI在祖国医学范畴内属“胸痹”“真心痛”等范畴，气虚为本虚证、血瘀为标实证，是AMI常见证型，PCI术能在一定程度上改善这一证型，但手术不可避免造成正气亏虚、邪气凑之，气虚、血瘀等有形之邪再次形成并增加MACE风险[9]。因此，笔者认为气虚血瘀证的AMI患者在PCI术后应以行气解郁、通梗宽胸为治疗法则。

益气通梗汤组方为黄芪、瓜蒌、薤白、生半夏，其中黄芪驱邪外出、扶助正气，瓜蒌、薤白、生半夏则是行气解郁、通梗宽胸之良方，《金匮要略》载“胸痹不得卧、心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”[10-11]。本研究将其用于气虚血瘀型AMI患者PCI术后，结果显示治疗后两组中医证候积分、心肌酶谱指标、LVEDD较治疗前下降，且观察组低于对照组，LVEF较治疗前上升，且观察组高于对照组，差异有统计学意义。提示在常规治疗基础上辅以益气通梗汤不仅更利于减轻PCI术后心肌损伤，且对中医症状、心功能的改善也同样显著。而在MACE发生情况上，研究显示两组术后12个月内累积MACE发生率差异虽无统计学意义，但观察组MACE风险显著低于对照组，差异有统计学意义，提示常规治疗基础上辅以益气通梗汤可降低PCI术后MACE风险。但本研究也存在一定局限性，如样本数量相对较小，样本仅为一个医院的PCI患者，数据代表性尚有欠缺。

综上所述，气虚血瘀型AMI患者PCI术后在常规治疗基础上辅以益气通梗汤可有效改善PCI术后心肌损伤，并能降低PCI术后MACE风险，更利于心功能及症状改善，值得临床推广。