周丹丹 董昌武 张晓军

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是以累及周围关节为主的多系统性、炎症性的自身免疫疾病，其特征性症状为对称性、周围性多个关节慢性炎性病变，临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病变呈持续、反复发作过程[1-2]。中医学认为RA属于“顽痹”“痹病”等范畴，在治疗上强调辨证论治，病证结合，在改善关节功能，提高生活质量等方面具有显著的临床优势。但由于传统辨证缺乏规范、统一的标准，而给临床实际操作带来一定的困难。因此，结合实验室相关指标，对中医证候学进行研究成为目前研究的主要方向之一。中医学强调“三因”治宜，地域对中医的证候具有一定的影响，安徽地处中原和江南交界处，受气候、地域等外界影响因素多，因此开展对安徽地区RA的证候及辨证分型规范化研究具有必要性。因此，本课题以血小板活化等实验室指标为参考依据，采集安徽地区RA临床病例，分析其主要中医证型的流行病学规律，并探讨血小板活化与中医证候之间的关系，以期对RA临床辨证论治研究提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究对象为于安徽中医药大学第一、第三附属医院门诊与住院部就诊的安徽地区RA患者，观察时间从2018年1月至2019年12月间。不论初发或复发，均以首次就诊所见症状、舌脉进行中医辨证。

1.2 纳入标准

(1)符合2010年美国风湿病学会联合欧洲抗风湿病联盟提出的RA诊断标准[3]；(2)RA中医证候诊断标准参考中华中医药学会发布的《RA病证结合诊疗指南》[4]中医证候诊断标准。以临床的实际证型为主，根据临床所见症状、体征，将中医辨证分型。总结出寒湿痹阻证、湿热痹阻证、痰瘀痹阻证、肝肾阴虚证4种常见证型，制定出这4种类型的证候诊断标准。

1.4 排除标准

(1)不符合纳入标准者；(2)重叠其它风湿病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、严重的膝骨关节炎患者；(3)合并有心血管、肺部、肝脏、肾脏、造血系统等严重疾病以及严重关节外表现等患者；(4)孕妇或哺乳期患者；(5)无法合作者，如精神病患者；(6)临床资料不完整者。

1.5 质量控制

(1)固定调查人员，调研前所有参与试验的人员统一参加有关知识培训，统一测量方法及参照标准；(2)统一调查表格，每一份资料的收集均由两名研究者共同填写、核对完成，中医辨证诊断经两名副主任以上医师进行诊断并统一意见。

1.6 观察方法

根据诊断标准设计统一的表格进行观察，研究内容包括患者性别、年龄、病史、症状、体征、舌脉象，检测患者血小板参数、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、血液沉降率(erythrocyte sedimentation，ESR)、类风湿因子(rheumatoid factor，RF)、血小板颗粒膜蛋白(granular membrane protein-140，GMP-140)、血小板活化因子(platelet activating factor，PAF)、E26转录因子-1(E26 transformaction specific-1，ETS-1)等指标。由具有中级以上职称的中医师担任调查员，并经过统一的专门培训，专人收集中医望闻问切四诊临床资料，由调查的中医师填写观察表格并签名。观察结束后，对所收集的资料进行归纳、分析、总结。

1.7 血小板活化物GMP-140、PAF及ETS-1检测

采用酶联免疫吸附法检测RA患者血小板活化物GMP-140、PAF及ETS-1。具体操作步骤参照酶联免疫吸附法标准步骤进行。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 RA不同证型血小板参数异常情况比较

100例RA患者中，寒湿痹阻证8例、湿热痹阻证57例、痰瘀痹阻证21例、肝肾亏虚证14例。血小板参数异常数最多的为湿热痹阻证。

其中，湿热痹阻证、寒湿痹阻证、痰瘀痹阻证、肝肾亏虚证的PLT异常率依次降低；肝肾亏虚证、湿热痹阻证、痰瘀痹阻证、寒湿痹阻证的MPV异常率依次降低；湿热痹阻证、肝肾亏虚证、寒湿痹阻证、痰瘀痹阻证的PCT异常率依次降低；痰瘀痹阻证、湿热痹阻证、肝肾亏虚证、寒湿痹阻证PDW异常率依次降低。见表1。

2.2 RA不同证型血小板参数比较

与寒湿痹阻证比较，湿热痹阻证、痰瘀痹阻证、肝肾亏虚证PLT均升高(P<0.01)；痰瘀痹阻证、肝肾亏虚证较湿热痹阻证PLT降低(P<0.05)。与寒湿痹阻证比较，湿热痹阻证MPV升高(P<0.01)；痰瘀痹阻证、肝肾亏虚证较湿热痹阻证MPV降低(P<0.01)。PCT、PDW在不同证型间比较差异无统计学意义(P>0.05)，但与寒湿痹阻证比较，痰瘀痹阻证PDW降低(P<0.05)。见表2。

2.3 RA不同证型血小板活化物GMP-140、PAF及ETS-1比较

与寒湿痹阻证比较，湿热痹阻证GMP-140升高(P<0.05)；痰瘀痹阻证与肝肾亏虚证较湿热痹阻证降低(P<0.05或P<0.01)。湿热痹阻证、痰瘀痹阻证、肝肾亏虚证较寒湿痹阻证PAF升高(P<0.05或P<0.01)；痰瘀痹阻证与肝肾亏虚证较湿热痹阻证降低(P<0.05或P<0.01)。与寒湿痹阻证比较，痰瘀痹阻证ETS-1升高(P<0.05)。见表3。

2.4 RA血小板活化物与血小板参数等实验室指标相关性

相关性分析显示：GMP-140与PLT、CRP、ESR呈正相关(P<0.01或P<0.05)；PAF与RF呈正相关(P<0.05)，ETS-1与CRP呈正相关(P<0.05)。见表4。

3 讨论

RA发病率高、病程反复、缠绵不愈、致残率高，严重危害人类健康[5-6]。 根据RA以关节肿痛为主要表现的临床特征，当属于中医“痹病”范畴。而证候是联系理论与临床的关键环节，只有准确的辨证，治疗才能有的放矢。虽说己经有许多学者对RA的病因病机及证型方面进行了研究，但国内学者对于本病的辨证分型纷繁复杂，尚无比较统一且与临床密切联系的中医分型标准[7-8]。因此有必要加强RA的中医证型研究，为制定RA的中医诊疗方案提供依据，从而发挥中医药的优势。

表1 RA不同证型血小板参数异常频数(率)比较[n(%)]

表2 RA不同证型血小板参数比较

表3 RA不同证型血小板活化物GMP-140、PAF、ETS-1比较

表4 RA血小板活化物与血小板参数等 实验室指标相关性(r)

RA根据其临床特征属于中医“痹证”范畴，其病因病机无外乎风、寒、湿、热邪痹阻经络、筋骨、关节，使之气滞、血瘀、痰凝、湿阻。本试验通过对RA与中医证型的关系进行研究，探索安徽地区RA临床中医证型分布的特点，以便更有效地选择RA的中医药防治方案。RA的不同证候在年龄、病程、地域上存在差异。一些调查研究从不同侧面反映了RA证候相应的分布规律。有研究[9-10]发现，多数RA患者都有不同程度的瘀血、热象表现，关节X线分期在疾病的活动期及缓解期的分布具有一定规律，湿热、风湿热证候X线I期分布明显多于痰、血瘀、肝肾亏虚证候。肖明霞等[11]对RA患者进行观察发现，患者性别、血红蛋白、血沉分布相同，不同证型患者血小板分布不同。本研究发现，依据患者就诊情况，RA以湿热痹阻证为主，依次为痰瘀痹阻证、肝肾亏虚证、寒湿痹阻证。这与范文强等[12]研究相似。RA湿热痹阻证患者炎症指标显示，血沉增快、C反应球蛋白升高，且类风湿因子滴度和CCP抗体增加。患者就诊基本上以疾病活动期为主，故活动期RA主要的病机为湿热痹阻。而湿热痹阻与活动期RA炎性指标最相关。活动期RA患者除关节肿胀疼痛外，兼有关节活动受限，晨僵、关节触热、夜间痛甚，舌质暗红等湿热瘀阻证可能性大；兼有关节触热，关节肿胀热痛，舌质淡红，舌质红，舌苔黄腻，纳呆者湿热痹阻证可能性大。 RA在活动期病情能否得到及时有效的控制是治疗的关键。进一步研究发现，在所观察的证型中血小板参数异常数最多的为湿热痹阻证。以PLT、MPV变化为主，且湿热痹阻证血小板参数较其他3个证型均升高，痰瘀痹阻证变化也较肝肾亏虚证、寒湿痹阻证升高。提示RA疾病活动期血小板活化可能参与其中过程。RA病情活动期不仅有血小板计数的增高，还有血小板功能的活化。各证型组血小板活化物GMP-140、PAF、ETS-1比较发现，湿热痹阻证GMP-140、PAF较其他3个证型均升高。且痰瘀痹阻证PAF、ETS-1较寒湿痹阻证升高。提示血小板活化在RA证型中主要以湿热痹阻证和痰瘀痹阻证较常见。

血小板参与RA的炎症和免疫反应[13]，血小板活化与RA关系密切，GMP-140作为血小板活化标志物，可以促进血小板聚集和释放[14]。PAF能使炎性介质进入关节，导致RA关节病变[15]。同时ETS-1升高进一步加剧血小板活化[16]。因此，从血小板活化角度观察RA疾病活动，并与RA中医证型相结合具有重要意义。

相关性分析亦显示，血小板活化物GMP-140与RA疾病活动性指标如PLT、CRP、ESR呈正相关，PAF与RF呈正相关，ETS-1与CRP呈正相关，说明血小板活化物既可以作为RA疾病活动的指标之一，也可以是反映RA湿热痹阻证、痰瘀痹阻证主要标志物之一。RA疾病活动期呈现湿热痹阻状态，血小板活化后分泌 GMP140、PAF等细胞因子，触发RA炎症的发生和其病理过程，诱导疾病进展。

综上所述，安徽地区RA疾病活动期以湿热痹阻证为主，伴有痰瘀痹阻，且在疾病进展中，血小板活化参与RA湿热痹阻的过程。因此在治疗中注重清热祛湿药物的应用能更好的治疗RA疾病。