曹紫嫣 陈仁波 李佳佳 盖国忠

高血压病是临床常见的慢性病，是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征。1997年《中医临床诊疗术语·证候部分》[1]将原发性高血压命名为“风眩”，属于中医“头痛”“眩晕”范畴。目前，中国高血压病发病率高且呈逐年增长趋势，据《中国心血管病报告2018》[2]数据显示：中国约有2.45亿高血压病患者。中医药治疗高血压病具有降压平稳、副作用小等显著优势，但是目前中医诊断高血压病存在辨证不准确或辨证错误等问题，严重影响了中医药治疗高血压病的临床疗效。因此如何提高中医辨证准确率，对高血压病的防治具有重要意义。

《素问·五脏生成篇》提出：“五色微诊,可以目察”，说明望色诊病是古代中医诊断疾病的手段之一。中医理论认为“有诸内必形诸外”，面部是十二经脉、三百六十五络的气血交汇处，所以面部可以看作是观察整个人体内脏腑气血盛衰的一面镜子，是望色诊的主要研究部位。临床研究也表明不同疾病、不同阶段的患者在面部往往呈现不同的颜色特点。因此，笔者认为可以通过研究不同证型高血压病患者的面部颜色特征，通过客观化的标准来进行辨证，为高血压病的中医证候诊断提供参考。2002年《中药新药临床研究指导原则》[3]将高血压病分为肝火亢盛证、阴虚阳亢证、痰湿壅盛证和阴阳两虚证四种证型。朱玉珍[4]、徐强[5]等通过临床研究及文献研究发现肝火亢盛证在高血压病四种证型中所占比例最大，且高血压病主要以肝系症状为主。因此，本研究选择高血压病肝火亢盛证患者作为研究对象，对高血压病进行面部色诊客观化的探索性研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象

从北京市怀柔区桥梓镇已建立高血压病健康档案的人群中筛选出96例患者作为研究对象。参考《中国高血压防治指南2018年修订版》[6]的高血压病诊断标准及《中药新药临床研究指导原则》[3]的高血压病肝火亢盛证中医证候标准将研究对象分为三组，其中同时符合高血压病诊断标准及肝火亢盛证诊断标准为肝火亢盛证组，共46例；满足高血压病诊断标准但不符合肝火亢盛证诊断标准为非肝火亢盛证组，共35例；正常组为非高血压病患者，且无其他重大疾病的健康人，共15例。三组人群在年龄、性别、民族及生活环境等方面具有相似性。

1.2 实验仪器

面部信息采集仪器为佳能EOS60D单反相机。

1.3 信息采集

首先对三组研究对象的一般信息进行采集，一般信息包括姓名、性别、年龄及一般体格检查信息等。然后进行面部图像信息采集。采集面部图像信息前要求研究对象保持面部干净，避免化妆，避免在情绪不稳定的情况下采集图像，如活动后应休息10分钟后再采集；图像采集时，研究对象应处于静息状态并保持安静，坐姿端正；研究者使用佳能EOS60D单反相机在相同自然光照条件下进行采集，相机由固定三脚架进行固定，研究对象与相机水平距离固定不变。

1.4 研究方法

图片信息采集完毕之后，首先使用Adobe Photoshop CS6 Extended软件对图片信息进行面部研究部位截取。截取部位为肺区(两眉头中点连线与前正中线交点为中心点，两眉距离为长，1/2长为宽作矩形)、心区(两瞳孔与前正中线的交点为中心点作如上矩形)、肝区(两颧骨与前正中线交点为中心点作如上矩形)、脾区(鼻头部作如上矩形)、左右肾区(脾区中心点水平线与两目外眦交点为中心点作如上矩形)等六个部位，部位分区以中医诊断学脏腑定位图为标准，如图1所示。因研究对象个体差异，故在部位选取时大小不固定，均以研究对象的两眉间距离为长，作大小长宽比为2∶1的矩形为研究区域。本研究样本量相对较小，为保证截取图像比例相同，故截取方式为手动截取。各部位图像保存为JPG格式，大小为28800～86528像素，如图2所示为三组研究对象肝区的图像比较。

研究部位截取完毕后，使用MATLAB R2014b软件对6个研究部位分别进行R(红色)值、G(绿色)值、B(蓝色)值、H(色度)值、S(饱和度)值、V(明度)值均数提取。MATLAB是一个高级的矩阵语言，它包含控制语句、函数、数据结构、输入和输出及面向对象编程特点，并且具有完备的图形处理功能，实现了计算结果和编程的可视化。本研究使用MATLAB提取彩色图像的R值、G值、B值、H值、S值、V值是其图像处理的基本操作。首先将各组获取的面部分区图像按部位及分组保存在指定路径中，然后在MATLAB操作窗口中输入相应代码，代码包括了图像的读取，R值、G值、B值、H值、S值、V值的均数提取过程以及数值的输出，然后将各输出值保存整理以供分析。

图1 面部脏腑定位图

注：a：肝火亢盛证组；b：非肝火亢盛证组；c：正常组。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 三组研究对象一般信息比较

三组研究对象共96例，其中高血压病肝火亢盛证组46例，高血压病非肝火亢盛证组35例，正常组15例。三组研究对象性别及一般体格检查(身高、体重、胸围、腰围、腹围)比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1～2。三组研究对象年龄具有统计学差异，故在统计上，将年龄作为协变量，与其他信息进行协方差分析。

表1 三组研究对象性别比较

2.2 三组研究对象肺区色诊指标比较

三组研究对象在肺区各色诊指标均无统计学差异(P>0.05)，详见表3。

2.3 三组研究对象心区色诊指标比较

三组研究对象在心区色诊指标G、B、S值具有统计学差异(P<0.01)，其中肝火亢盛证组G值明显低于非肝火亢盛证组(P=0.008<0.01)，肝火亢盛证组B值明显低于非肝火亢盛证组(P=0.001<0.01)，肝火亢盛证S值明显高于非肝火亢盛证组(P=0.001<0.01)，其余各色诊指标均无统计学差异(P>0.05)，详见表4。

2.4 三组研究对象肝区色诊指标比较

三组研究对象在肝区色诊指标B、S值具有统计学差异(P<0.05)，其中肝火亢盛证组B值低于非肝火亢盛证组(P=0.032<0.05)，肝火亢盛证组S值高于非肝火亢盛证组(P=0.018<0.05)，其余各色诊指标均无统计学差异(P>0.05)，详见表5。

2.5 三组研究对象脾区色诊指标比较

三组研究对象在脾区色诊指标B、S值具有统计学差异(P<0.05)，其中肝火亢盛证组B值低于非肝火亢盛证组(P=0.027<0.05)，肝火亢盛证组S值高于非肝火亢盛证组(P=0.01<0.05)，其余各色诊指标均无统计学差异(P>0.05)，详见表6。

2.6 三组研究对象左肾区色诊指标比较

三组研究对象在左肾区色诊指标R、G、B、S、V值具有统计学差异(P<0.05，P<0.01)，其中非肝火亢盛证组R值高于正常组(P=0.027<0.05)，肝火亢盛证组G值低于非肝火亢盛证组(P=0.018<0.05)，肝火亢盛证组B值明显低于非肝火亢盛证组(P=0.006<0.01)，肝火亢盛证组S值明显高于非肝火亢盛证组(P=0.005<0.01)，非肝火亢盛证组V值高于正常组(P=0.027<0.05)，三组研究对象的H值统计学比较均无差异(P>0.05)，详见表7。

2.7 三组研究对象右肾区色诊指标比较

三组研究对象在右肾区各色诊指标比较均无统计学差异(P>0.05)，详见表8。

表2 三组研究对象一般体格检查比较

表3 三组研究对象肺区色诊指标比较

表4 三组研究对象心区色诊指标比较

表5 三组研究对象肝区色诊指标比较

表6 三组研究对象脾区色诊指标比较

表7 三组研究对象左肾区色诊指标比较

表8 三组研究对象右肾区色诊指标比较

3 讨论

中医药治疗高血压病具有明显改善症状，提高生活质量，毒副作用小，降压平稳，持续时间长以及有效减少并发症等优势[7]。然而中医证候诊断不明确，导致中医用药的不对症，从而引起了血压控制效果的不理想[8]。辨证论治是中医治疗的特点之一，但中医证候诊断过度依赖临床医师的经验及能力，主观性强是当前整个中医诊断学发展面临的巨大问题之一，所以实现中医证候诊断的客观化是实现中医现代化的必经之路。近年来关于高血压病中医证候诊断客观化研究不断增多。在实验室检查方面主要有超声检查及生化检查等，如夏成霞等[9]通过对184例原发性高血压患者的心脏彩超检测发现肝火亢盛证、痰湿壅盛证及阴虚阳亢证患者的左室质量指数明显低于阴阳两虚证。段开骏等[10]通过对163例高血压病患者颅内血流的监测发现，部分高血压患者存在脑血流的异常，其中肝火亢盛异常率最低约为3%，阴虚阳亢证的异常率最高约为9%，阴阳两虚证和痰湿壅盛证均为8%。相关实验研究[11-12]也表明，血浆肾素活性(plasma renin activity，PRA)、血管紧张素Ⅱ(angiotensinⅡ，AngⅡ)对高血压病的证型诊断具有参考意义。研究结果同时表明原发性高血压患者与正常人PRA、AngⅡ具有显著性差异；在不同证型比较中发现，肝阳上亢证组AngⅡ水平最高，阴虚阳亢组AngⅡ水平最低，痰湿壅盛组和阴阳两虚组偏低或正常。此外具有诊断价值的实验室指标还有炎性损伤标志物、血内皮素、血栓素、6-酮-前列腺素F1α等[13-14]。而在传统中医四诊方面客观化的研究多集中在脉诊及舌诊两方面。如陈仁波等[15]使用脉诊仪，通过病例对照研究对高血病肝火亢盛证患者进行客观化脉诊信息的研究，结果表明肝火亢盛证组右侧桡动脉关脉信息的 H1、H2、Ass 三个脉诊指标明显高于正常人(P<0.01)，其认为该指标可以为高血压病肝火亢盛证的诊断提供参考。栗蕊[16]使用舌面脉信息采集系统对高血压病患者进行舌诊信息采集并研究，发现高血压病肝火亢盛证患者右侧舌边客观化参数RGB-G、RGB-B、HSV-H、LAB-L等值明显低于非肝火亢盛证组(P<0.05)。

望诊作为四诊之首，较其他诊断方法而言更简便，在诊断中也更具有价值，但相关的研究相对较少。目前使用的方法主要有光电容积技术、光学技术以及数码相机技术等。其中基于数码相机拍摄，结合图像处理与模式识别技术进行中医面诊客观化研究是目前中医面色诊客观化研究的主流[17]，因为其方法简便且可以通过不同的颜色模式直接对面色进行分析，客观的反映面部色泽特点。RGB色彩模式是目前运用最广的颜色系统之一，几乎包括了人类视力所能感知的所有颜色，而HSV模型是基于人的视觉感知特性建立的色彩空间，其中色度(H)表示不同的颜色；饱和度(S)表示颜色的深浅；亮度(V)表示颜色的明暗程度,它的特点是色度分量(H)、饱和度分量(S)与人感受颜色的方式紧密相连[18]。故本研究从面部望诊出发，以高血压病肝火亢盛证患者为研究对象，分析研究对象的面部图像信息，通过对比其面部R、G、B、H、S、V值来进行高血压病肝火亢盛证面部色诊特征的探索性研究。

研究结果表明，三组研究对象在面部心、肝、脾及左肾区色诊指标具有统计学差异(P<0.05)，在以上面部各区中肝火亢盛证组B值明显低于非肝火亢盛证组，肝火亢盛证S值明显高于非肝火亢盛证组(P<0.01)。组间差异主要集中在高血压病不同证型中，正常人与高血压病患者面部色诊指标具有差异，但除左肾区R值显著高于非肝火亢盛证外，其他指标差异均无统计学意义。高血压病是临床最常见的慢性病，发病缓慢，症状往往呈现缓慢加重的状态，病理改变主要为全身小动脉病变，后期可累及中、大动脉，但发展往往是一个较为漫长的过程，属于中医内伤杂病的范畴。肝火亢盛证为高血压病的一个主要证型，主要表现为头晕目眩、急躁易怒、面红、目赤、舌干等，属于实热证，在中医对疾病的认识中其应属于高血压病的早期阶段。谈学平等[19]通过对662例高血压病患者不同证型的年龄、病程及构成比等分析研究发现肝火亢盛证组平均年龄小于其他各组，病程相对较短，通常低于10年，也认为肝火亢盛证应属于高血压病的早期阶段。上述结果中B值代表蓝色，蓝色与绿色叠加可产生青色。高血压病的主要脏腑为肝，肝的主色为青。正常人的面色应为红黄隐隐，明润含蓄，而脏腑本色外现表明内在脏腑受损，其本色外现越明显，表明受损时间越长或程度越重；S值代表的是饱和度，表示颜色接近光谱色程度的一种颜色，饱和度高，颜色则深而艳。临床经验表明皮肤颜色的光泽度及其鲜艳程度往往与病程及病情呈负相关，即病程越长，病情越重，颜色越晦暗无华，饱和度越低。本研究结果显示，与肝火亢盛证相比，非肝火亢盛证患者的B值高而S值低，表明非肝火亢盛证患者面部颜色更青而且晦暗，这与中医理论相符合。

《黄帝内经》将人体面部按脏腑肢节划分不同色部，并在此基础上形成独特的色部定位理论，可以反映相应脏腑气血的盛衰以及邪气之所在[20]。许家佗等[21]在分析207名亚健康大学生面色时也发现面色的局部分析比整体分析更具诊断价值。故本次研究以《灵枢·五色》的相关记载及中医诊断学脏腑定位图为依据选取六个研究区域，结果显示差异主要涉及心、肝、脾及左肾四个区域，这也与中医五行理论相符，因为高血压病主要脏腑为肝，肝与心为母子关系，与脾为乘侮关系，故肝、心、脾出现差异。而高血压病为慢性疾病，久病及肾，故亦涉及肾。这也提示后学者在高血压的防治时可以将五行关系作为参考。

4 总结

本研究结果表明高血压病肝火亢盛证面部颜色特征具有特异性，其中B值、S值可以作为高血压病肝火亢盛证与其他证型的鉴别点。正常组与高血病患者组相比有差异但不显著，故本方法可能只适用于高血压病的证候诊断，而不适用于高血压病的诊断。本研究仅属于高血压病肝火亢盛证患者面部颜色特征的探索性研究，仅能为中医面部色诊客观化的研究方法提供参考，为高血压病的中医临床证候诊断提供新的研究思路。故在今后的研究中应该扩大样本量，丰富研究证型，更加规范样本采集过程，进一步发现高血压病的面部色诊特点。