李翊铭 北京大学人口研究所

一、研究背景

人口老龄化是当今焦点问题，我国自2005年就进入了老龄化社会，《中国人口展望（2018）》中指出2017年我国65岁及以上人口统计结果为1.6亿（占总人口数的11.4%），到2033年预计会占比21.0%，[1]而到二十一世纪中叶，我国老年人口甚至会占全球老年人口总数的四分之一。[2]我国人口老龄化加剧的同时，失能化也日益严峻，失能老人数量与速度在不断增加。“截至2010年末，我国失能老人达到3300万人，占老年人口的19%”，[3]2018年底已达4400万人，[4]学者据老龄办数据预测我国失能老人在2030年将增加至6168万。[5]且失能老人的养护具有其特殊性,尤其是中重度失能老人，需要专业的生活照料和医疗护理。[6]而在机构养老中，失能老人的照护服务却存在着诸多问题。电影《桃姐》讲述了一个无家庭无子女、因中风带来失能的老人桃姐在养老机构中安度晚年生活的故事，而养老院中其他失能老人以及与桃姐一样无家庭的失能老人，她们在该机构中的老年生活质量必然受到极大影响。因此，以电影《桃姐》为例，围绕电影中的养老院对失能老人的机构养老照护服务展开问题分析及对策探讨。

二、文献综述与理论基础

在国外方面，国外养老机构的服务于管理相对来说比较完善，且十分重视养老机构提供的照护服务。就具体服务而言，西方发达国家的机构照护服务提供主要是以失能老人的照护需求为考虑的。美国半数以上的养老机构能够提供临终关怀，医疗服务，足部治疗，口腔护理与紧急救助等失能老人急需要的老年服务。多数研究强调失能老人有着更高的医疗护理需求，需要养老机构专业的医疗康复服务以恢复和维持身体功能，同时，有学者强调失能老人也有很强的精神慰藉需求，对于养老机构心理疏导等服务的需求程度同样很高。[7]国外研究同样表明养老机构照护服务存在缺乏明确的护理服务标准、精神慰藉服务缺乏对个体异质性的考虑以及机构服务人员短缺等问题。[8][9][10]

就国内研究而言，我国进入老龄化时间尚短，但老龄化速度过快，国内学者关于失能老人的养老问题展开了较多探讨，其中有关机构养老模式中的失能老人相关研究主要从以下几方面展开。首先是关于失能老人需求的研究。失能老人具有非常高的照护服务需求，普遍自尊心强，自卑和无价值感强，需要日常生活料理、生理疗护康复、精神慰藉、社会交往及临终关怀等。[11][12]其次是关于失能老人机构养老困境研究，总体上呈现机构养老服务与老年需求不适应的矛盾，具体体现在以下五个方面。在机构的服务项目方面，所提供的照护服务不全面，内容较单一，多集中在基本的物质生活需要上。市场上大多数养老机构尚不具备完整的“养护医送”相结合的养老服务，[13]如在对北京市养老机构的研究中发现有七成无法提供妥善的医疗服务。[14]此外，失能老人存在精神慰藉方面的需求，但多数入住老人精神文化单一且专业的心理疏导工作缺失；[15][16]在机构的服务人员方面，养老机构内专业的老年护工缺乏，且护理人员的年龄与性别结构不合理，专业度缺乏，机构的管理人员能力也有所欠缺；[17][18]在机构的服务设施方面，养老机构内存在着机构床位数不足的问题；[19]在机构服务的收费方面，养老机构提供服务时的成本费用远远超过保险可提供的补偿费用；[20]其三是关于失能老人机构养老照护问题的对策研究，学者们多从以下几个角度展开。第一是从政府责任的角度，政府应当明确不同类型养老院的定位，解决养老机构资金问题，加大政府投入等；[21]第二是从养老机构发展模式的角度，强调推进“医养结合”型养老模式，实现医疗机构与养老机构间的多方式结合、优势互补，[22][23]同时，通过推进“医养结合”进一步提升养老机构的服务质量；[24]第三是以构建失能老人长期照护体系为核心发展机构养老，与其他模式相比，机构养老模式在提供专业性养老服务方面存在优势。[25]应当研究发展老年护理保险等相关配套措施和政策，以及通过吸纳社会力量、整合社会资源、协调社会机构各个部门等方式发展养老机构的照护服务。[22][26]

增能理论于20世纪70年代由美国学者Solomon提出，强调的是个人对自身及自身所处环境的控制力，通过外部干预增强个体的能力及对权力的认知，以削弱无权感。[27]在我国本土社会工作中与优势视角相结合，强调通过增能帮助服务对象增加权力感。需要激发弱势群体潜能，提高其社会参与能力，扩展利用外部资源帮助其解决问题。[28]具体的增能路径包个人层次的自我效能感提升，人际层次的社会支持网络的搭建，以及环境层次的改变阻碍能动性发挥的制度规则。基于此路径，通过内外力的推动模式实现弱势群体的增能。[29]综上，以《桃姐》为例，基于增能视角围绕失能老人机构照护服务展开探究。

三、养老机构中失能老人的需求

失能老人具有高龄、患有高风险疾病的特点，基于电影《桃姐》，对养老院中失能老人的需求进行总结，主要包括日常生活照料、医疗护理、精神慰藉及资金保障四个方面。

（一）日常生活照料需求

个体衰老的过程包括生物与社会方面，与生物方面衰老密切相关的即是失能老年人数量的不断增多，需要更多的生活照料服务。进入老年期后，身体机能不断下降，人体各组织器官不断老化，同时，各类高风险老年疾病极易使老年人的日常生活活动能力及自理能力出现断崖式下跌。影片中桃姐也是由于罹患中风这一高风险疾病而出现自理能力的下降，右手无力无法完成一些日常活动，无法再担任从前的社会角色“家佣”，且需要在养老院中由专人照顾。在养老院中，上厕所这一基本日常生活活动也需要艰难完成。在二次中风后，几乎完全丧失行动能力，需要被绷带捆在轮椅上出行。养老院中的其他老人一样，都需要一定程度的日常生活照料服务。

（二）医疗护理需求

医疗护理需求对失能老人来说是重要的需求，首先，因中风、高血压等老年疾病导致的失能需要进行必要的康复复健，其次，失能老人极易再次罹患高风险疾病造成身体机能的再度损伤，必要的医疗护理服务可以基本维持失能老人身体的正常运转以及缓解生理上的痛苦。影片中桃姐在中风后右手无力需要进行康复复健，同时，还经历了二次中风不得已再次住进医院，这一现象不仅表明与自理老人相比，失能老人在医疗护理方面有更高的需求，同时向养老院的医疗护理服务提出了要求。桃姐有雇主家庭的支持得以在医院与养老院中往返并及时治疗，养老院中其他不具备如此条件的失能老人在出现意外或是罹患突发性疾病时极易威胁到生命。同时，若日常复健缺失也不利于病情稳定与老年生活质量的维持。

（三）精神慰藉需求

由于年老所带来的角色中断、角色转变等会使得老年人产生精神上的空虚感、寂寞感以及孤独感，对于失能老人来说，由于日常生活自理能力下降带来了自卑感和无价值感，对精神慰藉的需求程度更高。影片《桃姐》中有诸多老人自住进养老院始便没有子女探望，社会上的志愿者来探望老人在临走时还会带走月饼，更凸显了养老院中老人尤其是失能老人的落寞与孤独。桃姐同样属于养老院中失能老人，但是其得到雇主家庭极大的精神支持和抚慰，而其他失能老人自身行动不便、遭受身体疾病折磨，更渴望得到来自朋友、家人以及社会的精神抚慰。因此，失能老人的老年生活质量在很大程度上也取决于其精神诉求是否被满足，以及其获得的精神支持、精神养老的内容。

（四）资金保障需求

人口老龄化过程中老年贫困问题也在不断凸显，失能老人作为弱势群体更易被剥夺，同时，机构中养老的失能老人需要医疗护理等治疗费用。影片中老人院的开支与桃姐的退休金形成巨大反差，若桃姐没有雇主家庭经济支持，其在养老院中很难负担起各项服务费用，养老院中同样有因无法担负尿毒症治疗费用而离去的人，作为失能老人，日常照料及医疗护理是必要需求，若因经济负担未能满足便极易影响其老年生活质量。因此，在机构中养老的失能老人对资金保障有着更高的需求，尤其是无家庭或被家庭所遗弃的失能老人，若缺乏有效的资金保障、不具备一定的物质基础，那么其他类型的需求满足程度同样会受到影响。

四、失能老人机构照护服务问题

影片中桃姐居住的是一家私营养老院，该养老院中居住有许多和桃姐一样的失能老人，但其所提供的机构照护服务存在着各种问题，主要包括以下几个方面。

（一）服务设施与环境简陋

中国养老机构尤其是绝大部分的民办养老机构都以提供日常生活照料服务为主。据2010年“失能老年人状况调查”结果显示，在城乡178个养老机构中，有医疗室的政府办机构占52.1%，民办机构为56%，近一半的机构没有专门的医疗室以及康复理疗室。[21]在电影中，首先，服务设施方面，硬件设施配备缺乏，未设有专业的医疗室及康复理疗室，更不具备康复护理器材，不能满足老年人尤其是失能老人的医疗护理服务的需求，同时，设施的布局缺乏规划，整个养老院内空间狭窄拥挤，也并未进行功能区的划分，院内失能老人无论是居住、吃饭或是出行都存在着不便；其次在养老院的环境方面，第一，环境卫生条件较差，例如影片中的吃饭场景中失能老人吃饭时缺乏照料和看护，甚至出现吃饭时拿错假牙的情况。第二，居住环境较差，居住空间用木板隔开，即使是失能老人也需要群居，不仅隔音不好影响睡眠，公用的厕所和洗澡间不见阳光且通风不畅，严重影响老年人尤其是失能老人的生活质量。

（二）服务类型单一

首先，养老院只能满足失能老人基本的日常生活照料需求，而未能提供更多的医疗护理服务以及精神慰藉类服务。其次，未能针对不同类型的老人进行划分以提供有针对性的服务类型，而是统一管理，失能老人亟需的医疗护理服务未能有效提供。桃姐在初入养老院时也因目睹院内老人尤其是失能老人的生活状态而对机构养老生活产生抵触抗拒的心理。养老院内不乏有坐在轮椅上每天孤独的望着窗外的老人，以及未能得到很好的医疗护理而突然离世的老人等等，其中，影片中的坚叔的不正常行为也是在通过畸形的方式表达自己的需求，转移自己精神上的空虚和孤独，自理老人尚且如此渴望满足精神需求，更不用说遭受失能痛苦的失能老人。因此，该养老院的服务类型单一也影响着院内失能老人需求的满足。

（三）服务方式缺乏规范化、人性化

一方面，服务方式缺乏规范化。养老机构中失能老人数量的增加带来了照护服务需求的上升，同时，养老照护服务更需要较强的专业性，因此需要对不同程度失能老人的照护标准进行分类细化，然而影片中的养老院却缺乏系统性、针对性及可操作性的照护标准体系。在系统性层面，失能老人的服务需求涉及医疗、饮食、环境、生理心理等各个层面，都有相应的标准，而在该养老院中显然缺失标准规范；在针对性层面，不同程度的失能老人相应的服务标准的制定也是不同的，在该养老院中未将自理老人与失能老人划分开来，更未能对失能老人的类型进行划分并确立相应的服务标准。另一方面，服务方式缺乏人性化。首先，影片中养老院呈现的是机械化的服务方式。例如在吃饭场景中，失能老人坐在一排等待护工喂食，而护工则采用机械化的动作一一递勺喂食，不带任何感情的完成流水作业，甚至随意训斥，把失能老人当作物品对待，这更易让失能老人产生自卑感，影响其自我效能感；其次，社会给予养老院中失能老人的是形式化的慰问关怀服务。社会志愿者及媒体前来慰问老人也已然把老人们当作营销宣传的工具。

（四）服务管理缺失

首先是对养老院内护理人员的管理，在护工数量方面，院内护工缺乏往往身兼数职，这同样影响了服务的质量；在护工专业方面，其在向失能老人提供照护服务时缺乏人性关怀甚至有虐待老人倾向，缺乏专业的培训，而失能老人更要求专业的照护服务，护工提供服务的专业度缺失更反映养老院管理的缺失。其次，在该养老院的定价方面，该养老院的收费五花八门，例如养老院老板表示陪诊费根据不同老人的身份则有不同的收费。在这样条件和环境下的养老院依旧收费定价不菲且标准杂乱也是其管理缺失的表现。综上，失能老人原本就是生理功能衰弱的群体，养老机构照护服务的诸多问题更使其在日常生活照料、医疗护理及精神慰藉等方面的需求未得到很好满足，从而对养老机构缺乏存在归属感、对社会缺乏参与度，进一步削弱了养老机构内失能老人的社会支持网络，影响其在养老院内的老年生活质量。

五、失能老人机构照护服务问题原因分析

（一）政府监管缺失、制度建设不足

首要原因是政府的重视不足，体现在监督监管缺失、引导规划缺失及制度建设不完善三个方面。首先在政府监督缺失方面，电影初始因为养老院的服务设施不健全，老板娘找了打手装扮的老板出来对付罗杰。这一事件直接反映出政府相关部门的监管无力。政府对养老机构尤其是私营养老机构的监管不足，使私营养老机构呈现单向度的运作方式，服务设施环境、服务内容标准不达标、服务定价不合理的养老机构仍得以持续运转，进一步影响失能老人的生活质量。在引导规划缺失方面，政府缺乏对不同类型养老机构的规划及对其发展的引导，对于受众包含失能老人的养老机构也缺乏政策性的扶持，如专项补贴、床位补贴等，这使得不同养老机构的职能和定位不明确、发展路径不清晰，而采用统一的管理方法，养老机构并未针对失能老人进行专门的规划和管理，其成为边缘的弱势群体。

在制度建设不完善方面，首先体现在养老机构照护服务制度的建设和落实缺失，需要对失能老人养老机构照护服务的开展进行管理和规范，包括对机构所提供的照护服务标准与内容的规制，制度的缺失和不健全一定程度上造成了管理的松懈和重视程度的不足，也使私营养老机构钻空子运营。其次体现在社会保障制度的不完善，未能对失能老人进行全方位的覆盖保障，和桃姐一样无家庭无子女却没有雇主家庭眷顾的失能老人便会面临经济负担而无法接受必要的服务。

（二）养老机构定位理念偏差

在政府监管及制度缺失的背景下，养老机构尤其是私营养老机构自身的运营理念及定位偏差也是重要因素之一。监督真空的状态下，私营养老机构往往营利至上而忽视社会服务的属性。影片中的养老院资金足够却并未用资金来发展养老机构的设施、改善服务环境、扩充服务队伍，而是坐收盈利，这也是对机构的定位偏差的表现。在这样的机构定位和运营理念下，老人尤其是失能老人的生活状态与困境并不会引起机构的关注，不同类型老人的服务需求不是机构提供服务的出发点，因而机构提供的是单一的服务类型与服务内容，护工的服务方式也是机械而缺乏人性化的。同时，这也影响着养老机构对服务资源的有效整合，未能充分调动和运用社会力量，不同的养老机构间呈现竞争关系而不是相互沟通帮助。

（三）社会监督缺位

社会同样应当在养老机构的运营中扮演监督者的角色，但是在电影养老院中呈现的是社会监督的缺位。形式化的探访背后原因即是社会监督的缺失。社会各类民间组织或机构应当在探访养老院的过程中发现并提出问题、及时监督，从而反映老年人尤其是失能老人真实的生活状态，这是对养老机构服务的监督，而社会组织的访问和探访流于形式，监督同样流于形式，养老机构的服务模式得到默许，更不利于其服务设施环境、服务内容、服务管理等的改善，同时更影响失能老人的生活状态与生活质量。综上，私营养老机构在各方监督缺位、制度漏洞的环境下运营，进而形成了阻碍失能老人个体能力发挥的外部环境，而失能老人因生理能力限制，再加上在机构中照护服务问题的持续累积，在内外力共同作用下则将持续处于“无权”的弱势地位。

六、完善失能老人机构照护服务的对策

基于增能理论视角，从外力推动及内力推动两个方面提供完善失能老人机构照护服务的对策。在外力推动方面，从政府及养老机构及社会三个层面展开。

（一）政府加强管理、建立健全相关政策

就外力推动中的政府主体而言，首先在管理层面上包括两点，第一，明确养老机构的职能定位、推动其分类发展。政府应当对不同类型养老机构的发展进行统筹规划，通过公办民营或民办公助的形式，建设具有医疗护理、生活照料、精神慰藉等基本照护服务的养老机构，以此保障机构中低收入失能老人的照护服务需求，而对于经济收入较好、服务需求较高的老年群体，则可以由市场根据其需求提供相应的机构服务；第二，引入市场竞争机制，加强监督管理。政府作为管理社会的权力部门，应当依据法律法规及政策进行服务质量、服务价格等方面的监督，防止出现如影片中私营养老院违规运营的现象。其次，完善养老机构相应的考核评估标准，规范养老服务市场的准入制度，在政府加强监管的同时通过市场竞争机制淘汰养老服务质量低下的养老机构。

在政策层面上，主要包括三点，第一，完善机构照护的服务标准并以政策形式落实。对养老机构服务的提供标准、管理标准等方面予以统一规范，形成国家标准和行业标准，提高其对不同类型失能老人的针对性，更重要的是予以标准法律强制力，以保障标准的强制性；第二，完善对养老机构扶持性的社会政策，失能老人的护理成本更高，需要区别于常规养老机构的扶持性政策。影片中的私营养老机构若是大力发展专业护理型，可能不具备服务条件，需要政府出台资金、人员培训及床位补贴等方面的扶持性政策，支持其加强对失能老人的照护服务；第三，进一步完善社会保障体系，推动建立长期照护保险。我国现行保障制度无法支持大部分失能老人的医疗护理等费用，借鉴国际经验，推动建立纳入社会保险体系的长期照护保险制度，根据不同类型失能老人及不同地区的差别，推动商业照护险和社会照护险相结合，减轻失能老人的护理费用负担。

（二）推动养老机构照护服务体系化建设

养老机构自身应当第一，明确机构的职能定位，落实服务标准政策。养老机构尤其是私营养老机构更应当明确自身的职能定位，自觉落实机构照护服务的相关标准，尤其是与失能老人密切相关的日常照料服务、医疗护理服务等，并依据本机构的特殊性进行标准可操作性的调整和补充；第二，吸纳社会力量参与到服务建设中，社会力量在机构失能老人的照护中发挥着重要的作用，失能老人的机构照护服务可以与社会志愿服务相结合，但需要保证志愿服务的连续性以及社会互动的质量；第三，以失能老人的需求为出发点提供针对性服务。对不同类型的失能老人进行需求评估，提供多元化、多层次的照护服务而非单一性服务；第四，加强对高水平护理人才及社工的培育。加强对机构内护理人员的护理知识、技能的培训，提升其专业度，确保失能老人的照护服务质量，同时加强社工队伍建设，由专业社工辅助志愿者团队，精准识别失能老人的需求，为机构内失能老人制定有针对性的干预和增能计划。

（三）发挥社会及家庭监督的作用

家人同样是能够直接接触到养老院的监督主体，其与政府的宏观监督相比更具连续性也更深入，更能及时发现失能老人在养老机构中的困境和问题。而影片中不少失能老人的家属自将老人送进养老院后便再未进行探视，或因忙于工作，又或是亲情淡薄，皆加剧养老机构肆无忌惮的运作。因此，家人应当时常关注老人在养老院的生活状态，保持对养老机构的日常监督，从而确保养老机构服务质量。另一方面，对于更多和桃姐一样无家庭无子女的失能老人而言，他们更需要社会中的民间组织发挥监督作用，民间组织有着更丰富的资源和能力，其可以通过第三方视角对养老机构进行全方位的评估，但是电影中形式化的慰问暴露出社会中的民间组织在助老服务中的认知偏差和能力缺陷，将其当作自身宣传营销的工具。因此需要民间组织在认知和能力上进行优化，正确认识助老服务的本质，而后再进一步发挥对私营养老机构的社会监督作用。在政府、养老机构、社会及家庭的共同作用下，通过外力推动为失能老人建立起正能量的场域环境，同时要通过内力推动即社会工作者对失能老人的介入实现增能意识的内化，帮助失能老人改变相对弱势的地位。

（四）加强支持网络建设，实现失能老人自我增能

首先需要加强失能老人的社会支持网络建设，包括机构内失能老人与朋辈群体、与家人以及与护理人员的关系建设。在朋辈群体支持方面，结合机构内失能老人的情况进行类型划分，针对轻度失能的老人推动建立兴趣爱好小组，同时探索失能老人间的互助模式，引导建立轻度失能老人与中重度失能老人互助、自理老人与失能老人互助的模式，从而帮助失能老人搭建朋辈群体支持网络；在家庭支持方面，社工加强与失能老人家庭的联系，辅助机构内的失能老人通过视频或电话的方式定期与亲属进行沟通互动，让失能老人感受到家庭、亲人的支持和关怀，使其精神慰藉需求得以满足。其次，失能老人虽然是弱势群体，但增能路径强调的即是从问题视角向优势视角的转变，从而激发失能老人的潜能，帮助其提升自我效能感，找到生命的意义和价值。因而在提供照护服务、干预介入的过程中应当通过适当的方式帮助失能老人认识发挥自身的优势，倾听是基础性工作，鼓励老人倾诉，并与其一起回顾生命历程中的快乐，找到生命的价值、树立正确的生死观念并开始积极的晚年生活。同时注重失能老人间的差异性，从兴趣爱好切入帮助失能老人增强自我认同感而减少对自己的负面评价。综上，基于增能视角，在外力推动模式中从政府、养老机构、家庭及社会层面营造利于失能老人发挥自我效能的场域，同时在内力推动模式中通过社工的干预促进失能老人增能意识的内化，以帮助失能老人改变相对弱势的地位。

七、小结

基于电影《桃姐》，对失能老人机构照护服务存在的问题进行分析，立足增能视角，改变失能老人的“无权”状态需要通过外力与内力共同推动，通过个人层面自我效能感的提升、人际层面社会支持网络的搭建以及环境层面种种阻碍因素的破除实现失能老人的增权，更满足其在养老机构内的养老需求，以真正保障养老机构内失能老人的老年生活质量。