相珲

（大连市金州区第一人民医院产科，辽宁 大连 116100）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是育龄期妇女在孕前糖代谢正常或存在潜在的糖耐量异常，直到妊娠期间首次出现或发现因不同程度糖耐量异常，引发的不同程度高血糖症状，属妊娠期常见合并症[1]。分娩时可选择阴道分娩，GDM 本身不是剖宫产指征，但部分患者由于妊娠期血糖控制不佳导致胎儿略偏大，产程稍延长，既往应用Friedman产程标准，为避免产程过长，常在患者尚有余力时选择剖宫产[2]。近年来，随着二胎政策的开放，人们生活水平的提升，孕妇及胎儿体质量增加，产妇分娩过程也发生显著变化，而Friedman 产程标准沿用时过多的产程干预及居高不下的剖宫产率，受到众多学者的质疑[3]。2014年中华医学会妇产科学分会产科学组制定新产程标准，对分娩过程中各产程诊断标准及指征判定有更科学更适用的诠释，目的在于减少剖宫产等不良妊娠结局的发生[4]。本研究回顾性分析本院2015 年8 月至2019 年8 月产科196 例GDM 产妇资料，探讨新产程标准在GDM 产妇产程中的临床应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年8月至2019年8月于本院确诊并分娩的GDM产妇196例作为研究对象。按产程标准分为应用Friedman 产程标准的对照组（n=98），应用新产程标准的研究组（n=98）。对照组中产妇年龄25～35 岁，平均（27.97±2.40）岁；孕周37～41+，平均（38.79±1.21）岁；经产妇26 例，初产妇72 例。研究组中产妇年龄26～33 岁，平均年龄（28.06±2.37）岁；孕周38～40+，平均（38.83±1.13）岁；经产妇25例，初产妇73例。两组产妇年龄、孕周等临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：应用口服葡萄糖耐量试验诊断为糖尿病[5]并于本院分娩的GDM产妇；临床资料齐全；单胎且足月分娩；经产妇既往无剖宫产经历；产妇骨盆发育正常；胎儿发育正常。排除标准：多胎或早产分娩；产妇合并其他严重基础疾病或精神系统疾病；胎位不正或异位妊娠；畸形儿或疾病巨大儿。

1.3 方法 应用回顾性分析方式，收集整理妊娠期糖尿病产妇资料，选取符合研究纳入标准的GDM 产妇资料，按产程标准和年份归类分组，以应用Friedman 产程标准者为对照组，应用新产程标准者为研究组，两组均给予常规产程护理，根据产前检查了解产妇基本情况，严密观察产妇的呼吸、脉搏以及血压等情况，加强胎心监测，通过触诊或胎心监护仪记录产妇的子宫收缩情况，准确判断产妇的宫口扩展和胎头下降情况。耐心与产妇沟通，给予产妇关心和陪伴，缓解产妇的恐惧和焦虑情绪。统计两组GDM 产妇于产程中应用不同产程标准后的产程进展及妊娠结局。

对照组：Friedman产程标准以第8版《妇科科学》中对产程标准的规定及相关处理为依据[6]，Friedman产程标准中潜伏期规律宫缩，宫口扩张至3 cm，若初产妇潜伏期＞16 h或经产妇潜伏期＞8 h 可判断潜伏期延长；活跃期宫口扩张3 cm 至宫口全开，若活跃期＞2 h 无宫口扩张可判断活跃期停滞；第二产程宫口全开至胎儿娩出，若初产妇第二产程＞2 h或初产妇无痛分娩＞3 h或经产妇第二产程＞1 h可判断第二产程延长；活跃期停滞可作为剖宫产指征。

研究组：应用新产程标准，新产程标准以2014年修订的新产程标准及处理的专家共识2014中对于产程标准的相关规定为依据[7]。具体如下：新产程标准中潜伏期从有规律宫缩至活跃期起点，若初产妇潜伏期＞20 h或经产妇潜伏期＞14 h 可判断为潜伏期延长；活跃期宫口扩张6 cm 至宫口全开，若活跃期破膜且宫口扩张≥6 cm，在宫缩异常的情况下宫口停止扩张≥6 h 或在宫缩正常的情况下宫口停止扩张≥4 h可判断活跃期停滞；第二产程延长：①初产妇行硬膜外阻滞，第二产程≥4 h且产程无进展，或未行硬膜外阻滞，第二产程≥3 h且产程无进展；②经产妇行硬膜外阻滞，第二产程≥3h且产程无进展，或未行硬膜外阻滞，第二产程≥2 h 且产程无进展。活跃期停滞可作为剖宫产指征。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用“±s”表示，予以t 检验，计数资料采用[n（%）]表示，予以χ2检验，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同产程阶段的产程时间比较 研究组总产程时间、第一产程时间、第二产程时间均明显长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组不同产程阶段产程时间比较（±s，h）

表1 两组不同产程阶段产程时间比较（±s，h）

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2.2 两组产妇妊娠结局比较 研究组剖宫产率、人工破膜率、产妇产后出血率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组胎儿窘迫率、新生儿窒息率、产褥期感染率比较差异无统计学意义，见表2。

表2 两组产妇妊娠结局比较[n（%）]

3 讨论

GDM 是一种较特殊但于妇产科又较为常见的糖尿病类型。据相关文献报道[8]，糖尿病孕妇中90%以上为GDM。GDM产妇分娩后可恢复，孕期大多通过合理饮食、适当运动可控制血糖，但GDM容易造成羊水过多、孕产妇感染、分娩过程血糖水平升高增加不良妊娠结局等[9]。糖尿病孕妇的临床经过复杂，一定程度上增加妊娠风险，应给予重视。产程标准及产程过程中的相关处理建议，是为降低产科临床分娩风险而制定的专业的科学的指导，其具体标准及相关处理建议在不断的临床实践中为适应临床实践不断改进调整[10]。当前Friedman 产程标准已沿用近70 年，而近年来随着生活水平的提高，孕妇特征早已发生显著变化，为更准确评判分娩风险，更正确衡量产程进度，更及时处理分娩过程中的各项事宜，新产程标准对Friedman 产程标准中的一些产程处理标准及相关处理建议进行了更新，为临床分娩安全提供了更科学的参考[11]。

本研究结果显示，研究组各产程阶段时间均显著长于对照组，且以第一产程时间延长更显著。推测可能是新产程标准以规律宫缩开始至宫口扩张6 cm 为潜伏期，相较于Friedman产程标准规定的以规律宫缩开始至宫口扩张3 cm为潜伏期，产妇试产待产时间更长[12]。此外，相较于Friedman产程标准中规定活跃期停滞为宫口停止扩张超过2 h时可剖宫产，新产程标准中根据不同产妇情况规定宫缩异常的同时活跃期停滞为宫口停止扩张超过6 h或宫缩正常的情况下活跃期停滞为宫口停止扩张4 h时可剖宫产[13]。本研究研究组的产程时间较对照组显著延长，也考虑与新产程标准和Friedman产程标准的剖宫产判定用时有关。黄国伟等[14]指出，应用新产程标准管理产程虽产程时间显著延长，使产妇有更充裕的时间试产，可有效提高自然分娩率，减少产程中虽产程进展顺利但缓慢、产程潜伏期延长等因素导致的剖宫产。此外，黄诗韵等[15]研究GDM产妇产程中血糖管理时还发现，GDM产妇产程中的血糖水平波动较大，在GDM产妇分娩期有效管理控制血糖，并合理有效应用新产程标准处理产程，可有效减少胎儿窘迫、孕妇严重低血糖及新生儿低血糖等不良事件的发生，对于改善GDM 产妇妊娠结局有重要临床意义。本研究结果显示，研究组剖宫产率、人工破膜率、产后出血率均显著低于对照组，证实在GDM产妇产程中应用新产程标准可降低妊娠风险，减少不良妊娠事件的发生，与黄秋明等[16]研究结果一致。

综上所述，在GDM 产妇产程中应用新产程标准，能减少人为产程干预，促进自然分娩，且更有效降低妊娠风险，减少不良妊娠事件的发生，适用于GDM 产妇，值得临床深入研究并推广。本研究应用回顾分析，且对研究样本GDM产妇产后远期应用效果及新生儿生存质量等尚未跟踪随访，有待今后研究进一步深入。