吴荣华 刘继远 佘志强

(广西中医药大学附属瑞康医院耳鼻咽喉头颈外科,南宁市 530000,电子邮箱:21293499@qq.com)

鼻腔内翻性乳头状瘤是临床上常见的鼻腔鼻窦良性肿瘤,其主要的治疗方法为手术治疗，且手术方式多样,治疗目的是彻底清除肿瘤,避免其复发,防止其恶变。鼻内镜下经泪前隐窝入路手术，术中使用吸切动力系统及气动磨钻系统清除病灶，已经成为治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的主要手段[1]。但因上颌窦的解剖特点及鼻内翻性乳头状瘤的病理特点，临床上处理上颌窦鼻内翻性乳头状瘤需采用不同的手术方式，以期提高手术效果。本研究比较经泪前隐窝入路使用传统手术和低温等离子技术两种治疗方式治疗上颌窦鼻内翻性乳头状瘤手术的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年2月至2017年12月在我科治疗的29例上颌窦鼻内翻性乳头状瘤患者。纳入标准：(1)所有患者就诊前均未行外科处理；(2)根据术前鼻窦CT及鼻内镜检查结果,按照Krouse分期[2]符合T2～T3期；(3)病变范围大体位于上颌窦内，仅累及单侧鼻腔上颌窦，未侵犯同侧额窦及蝶窦；(4)均经术后病理证实为内翻性乳头状瘤，无恶变。排除标准：(1)术前鼻窦CT及鼻内镜检查结果的Krouse分期不处于T2～T3期；(2)病变范围大体不在上颌窦内者；(3)术后病理结果显示为恶变者。其中男性13例,女性16例，年龄25～61(42.4±16.1)岁；左侧上颌窦19例,右侧上颌窦10例。按照随机数字表法分为低温等离子手术组15例和传统手术组14例，其中低温等离子手术组男性5例,女性10例，年龄(38.9±16.8)岁，左侧上颌窦10例,右侧上颌窦5例；传统手术组男性8例,女性6例，年龄(45.6±15.7)岁，左侧上颌窦9例,右侧上颌窦5例。两组患者在性别、年龄、病变部位等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均对本研究知情同意。

1.2 手术方法 所有患者均采用经口气管插管下静脉复合麻醉，取仰卧位。低温等离子手术组患者采用美国ArthoCare公司ENT Coblator等离子射频治疗仪,等离子刀头使用Eva8870刀头,根据术中需要设置射频消融功率为7～9档,电凝止血功率为3～5档。按常规步骤开放泪前隐窝入路[3-4]：于下鼻甲前缘上方外侧壁，将黏膜及黏骨膜弧形切开，逐步向后剥离至上颌窦口前缘形成足够宽的黏骨膜瓣，用气动磨钻由前向后磨除上颌窦内侧壁，使骨性鼻泪管下端暴露并进行保护，逐步开放上颌窦窦腔，暴露肿瘤组织 。在0°鼻内镜下使用等离子刀头对肿瘤进行射频消融；处理肿瘤大体组织后，重点电烧肿瘤基底部的黏骨膜，对可疑的肿瘤生发中心周边区域重点处理，尽可能消融干净并电凝[5-6]。位于上颌窦上壁、前壁或前内壁的病变,更换70°鼻内镜进行处理,如果鼻窦过大或者病灶位置过深,需要增加上颌窦前壁或前内下壁骨的切除范围。处理完上颌窦组织后直接用等离子技术对中鼻道病变进行消融,切除钩突并开放上颌窦口,尽可能避免对上颌窦中鼻道开口下部的黏膜进行过度处理。再次用0°及70°鼻内镜自泪前隐窝开口检查术腔,对位缝合黏膜切口,膨胀海绵填塞中鼻道,切除的病变组织送病理检查。

传统手术组患者采用瑞典IXON吸切及磨钻动力系统，按常规步骤开放泪前隐窝入路后，鼻内镜直视下使用吸切模式彻底切削窦腔内病变组织及黏膜，仔细处理残留在上颌窦上壁、前壁或前内壁等隐匿部位的病变，可疑的肿瘤生发中心使用磨钻模式予以磨除，处理完上颌窦后更换吸切模式对中鼻道病变进行消融,切除钩突并开放上颌窦口,也尽可能避免对上颌窦中鼻道开口下部的黏膜进行过度处理。再次用0°及70°鼻内镜自泪前隐窝开口检查术腔,对位缝合黏膜切口,膨胀海绵填塞中鼻道,切除下的病变组织送病理检查。

1.3 观察指标 比较两组患者的手术时间、术中出血量(吸引瓶中的血量)和肿瘤复发率[7-8]。术后随访12～36个月，复查的方式以鼻内镜检查为主，手术后前3个月每1～4周复查1次，之后每隔3～6个月复查1次，若发现可疑黏膜即送病理检查。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料采用(x±s)表示，比较采取独立样本t检验，计数资料采用例数或百分比表示，比较采取χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

等离子手术组患者的手术时间及术中出血量均少于传统手术组(均P<0.05)，而两组术后复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量和肿瘤复发率的比较

3 讨 论

随着鼻内镜手术经验的积累和手术设备的更新,经鼻内镜切除术已成为上颌窦鼻内翻性乳头状瘤最主要的治疗方法。但由于上颌窦鼻内翻性乳头状瘤常见于鼻腔外侧壁和中鼻道,在内镜手术中经常受限手术入路狭小及窦腔特殊解剖结构的不利影响,导致即使使用大角度鼻内镜及角度钳,传统中鼻道入路仍不能窥探到上颌窦腔解剖上的死角，尤其是上颌窦内壁、前壁、齿槽隐窝和泪前隐窝,不能彻底清除病变组织，极易导致复发。为了彻底清除上颌窦腔的病变,避免出现解剖死角的肿瘤残留,国内外学者针对手术方式展开了大量研究[9-10]，如鼻内镜犬齿窝入路、经下鼻道开窗联合入路、中鼻道及下鼻道融合开窗入路、下鼻甲翻转或者Caldwell-Luc联合鼻内镜入路等，但上述手术均存在创伤较大、术后面部肿痛、并发症发生率较高等缺点，限制其临床广泛开展。

研究发现，经泪前隐窝入路术野暴露清晰,术中通过更换各种角度镜完全可以观察到上颌窦各壁,避免盲区的出现和手术死角,能保证上颌窦内病变组织的顺利切除[11]。同其他上颌窦术式比较,经泪前隐窝入路具有创伤小的特点,患者下鼻甲和膜性鼻泪管可以完整保留,有利于维持术后鼻腔生理功能[12]。绝大部分经泪前隐窝入路手术基本上可以在0°鼻内镜下完成,可以缩短手术时间[3]。低温等离子是在较低的温度(40～70℃)下切除病变，同时具备消融、止血和吸引的特点,Eva8870刀头亦可切除骨膜。因此，低温等离子技术即能彻底切除肿瘤组织、缩短手术时间、减少出血,而且刀头头端的角度能灵活弯曲，可以处理到上颌窦各壁病变。本研究结果显示，低温等离子手术组患者的手术时间及术中出血量均少于传统手术组(均P<0.05)，而两组术后复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明经泪前隐窝入路低温等离子手术治疗上颌窦鼻内翻性乳头状瘤可以缩短手术时间，减少患者术中出血量，且术后复发率与传统手术相当。本研究中低温等离子手术组仍有2例患者出现术后局部复发,探寻其原因是术中未能对瘤体根蒂部肿瘤的生发中心进行足够的处理。笔者的体会是：常规打开泪前隐窝入路后,通过鼻内镜下操作等离子刀头相对便捷,相对于较大角度的鼻内镜联合多角度鼻窦钳自中鼻道进行处理的手术方式,更容易上手，并且于中鼻道开放上颌窦时,不需要过度开放上颌窦口及切除窦口黏膜，可促进其术后窦腔的引流和上皮化[10]。经泪前隐窝入路低温等离子手术能顺利进行的前提是术中对泪前隐窝入路解剖路径的熟悉程度，尤其是下鼻甲前端黏膜瓣的剥离保护及磨钻磨除上颌窦内侧壁的角度选择都需要熟练掌握。低温等离子系统的使用也需要熟练运用,在对上颌窦鼻内翻性乳头状瘤组织进行消融处理的时候,应注意避免使用等离子刀头过度压迫肿瘤,保持一种轻度接触状态,必要时将消融功率调至最大,这样能快速对肿瘤组织进行消融,且不容易堵塞刀头。

综上所述,经泪前隐窝入路低温等离子手术治疗上颌窦鼻内翻性乳头状瘤是一种创伤小、快速、有效的手术方式，可缩短手术时间，减少术中出血量,值得临床推广。