严国建 胡萱怡 蒲 丽 王 敏 李 明 刘 锦 钟智坚 曹悦圣 宋旭峰 雷家铃 杨 俊 米 莉

(1 四川省成都市第四人民医院精神科，成都市 610036，电子邮箱：285537979@qq.com；2 四川省成都市青白江区精神病防治院精神科，成都市 610307；3 四川省成都市新津区第二人民医院精神科，成都市 611433；4 四川省彭州市第四人民医院精神科，彭州市 611933；5 四川省都江堰市第三人民医院精神科，都江堰市 611830)

做好严重精神障碍患者的救治与救助，是根据《中华人民共和国精神卫生法》《国务院办公厅转发中央综治办等部门关于加强肇事肇祸等严重精神障碍患者救治救助工作意见的通知》(国办发〔2013〕68号)的文件精神及中央关于全面加强严重精神障碍患者救治与救助工作的决策部署要求，完善和创新特殊人群服务管理、维护社会和谐稳定的一项重要工作。精神疾病属于慢性疾病之一，具有病程长、致残率高、易复发等特点，除了对患者自身造成伤害外，还给患者家庭和社会带来经济负担[1]。据调查，精神疾病负担在我国疾病总负担中排名居首位，约占疾病总负担的20%[2]。在严重精神障碍患者中，有10%左右的患者可能会出现毁物、冲动伤人等严重危害社会的行为[3]。目前成都市在管严重精神障碍患者近70000名，但关于严重精神障碍患者救助政策方面的研究仍较少，因此有必要借鉴国内外在救助政策相关方面的经验，分析我市在管严重精神障碍患者利用救助政策的情况，以弥补我市在此研究领域的不足之处，同时为政府进一步完善及制定我市严重精神障碍患者救治与救助政策提供参考，进一步减轻患者的家庭和社会负担，维护社会稳定。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017年8月至2019年2月采用随机数字表法抽取成都市4个区(市)县，根据系统抽样原则，在各抽查的区(市)县中按照国家严重精神障碍管理系统中的档案号，以目标样本数300为依据确定抽样间距比例，随机抽取300例患者纳入本研究；总共纳入1 200例患者，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具：采用自制调查表对患者和(或)其监护人(以下简称患者家庭)进行调查，内容包括两部分，第一部分为患者的基本情况，包括性别、年龄、民族、职业、家庭人口、家庭收入等；第二部分为患者家庭对医疗救助政策的利用和认知情况、医疗救助实施效果评价，以及对现行医疗救助政策的满意度。成都市医疗救助政策包括以下方面。(1)11项基本公共卫生服务(a.城乡居民健康基本信息及档案管理；b.健康教育；c.预防接种；d.传染病防治；e.儿童健康管理；f.孕产妇健康管理；g.65岁以上老年人健康管理；h.慢性病患者健康管理；i.重性精神疾病患者健康管理；j.卫生监督及爱国卫生服务；k.突发公共卫生事件处置)之一；(2)严重精神障碍管理治疗项目，个案管理服务，家属健康教育服务；(3)阳光救助项目；(4)部分残联提供的免费服药和社区康复服务；(5)基本医疗保险；(6)其他如成都市部分区县自行制定的救助政策。在评价患者家庭对以上6项救助政策认知情况时，若患者家庭了解前5项或者6项全了解则评定为完全了解，若只了解1～4项则为部分了解，若对以上6项均不了解则评定为不了解。在评价患者家庭对医疗救助政策的利用情况时，若利用上述6项中的1项及以上则评定为部分利用，若从未利用过任何医疗救助政策则评定为未利用。在评价医疗救助实施效果和对现行医疗救助政策满意度时，均设置3个评价等级(好、一般、不好、满意、一般、不满意)，以患者家庭的主观选择为准。

1.2.2 调查方法：由精神科医生及社区或乡镇卫生院的精神病防治管理医生对其辖区在管严重精神障碍患者及其家庭进行调查并填写调查表。本研究共发放调查表1 200份，为了保证回收调查表的有效性，每份调查表均由两名精神科医生共同逐一核对，最后回收有效调查表869份，最终纳入研究对象869例。

1.3 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行描述性分析。

2 结 果

2.1 患者的一般情况 869名在管严重精神障碍患者中，男性471例(54.2%)，女性398例(45.8%)，均为汉族；未婚297例(34.2%)，已婚437例(50.3%)，离异91例(10.5%)，丧偶43例(4.9%)，再婚1例(0.1%)；小学及以下462例(53.2%)，初中262例(30.1%)，高中90例(10.4%)，大中专36例(4.1%)，本科及以上19例(2.2%)；农业劳动者330例(38.0%)，农民工55例(6.3%)，在岗工人17例(2.0%)，管理者9例(1.0%)，个体22例(2.5%)，无业352例(40.5%)，学生3例(0.3%)，退休37例(4.3%)，其他44例(5.1%)；精神分裂症699例(80.4%)，分裂情感性精神障碍11例(1.3%)，偏执型精神病9例(1.0%)，双相情感障碍57例(6.6%)，精神发育迟滞61例(7.0%)，癫痫所致精神障碍32例(3.7%)；患者家庭月收入1 000元以下316例(36.4%)，1 000～3 000元449例(51.7%)，3 000～5 000元79例(9.1%)，5 000～8 000元23例(2.6%)，8 000元以上2例(0.2%)。

2.2 在管严重精神障碍患者家庭对救助政策的知晓及利用情况 在政策知晓方面，仅有213例(24.5%)在管严重精神障碍患者家庭对本市目前的救助政策完全了解，但有635例(73.1%)患者家庭对本市目前的救助政策部分了解；在政策利用方面，有806例(92.8%)患者曾利用过目前的救助政策，仅63例(7.2%)患者未利用过任何救助政策；在救助效果方面，有467例(53.7%)患者家庭觉得救助效果好，352例(40.5%)觉得救助效果一般；对救助政策的满意度方面，有581例(66.9%)患者家庭觉得满意，280例(32.2%)患者家庭满意度一般。见表1。

表1 在管严重精神障碍患者及其家庭对政策知晓及利用情况

3 讨 论

严重精神障碍主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、癫痫所致精神障碍等。本研究中，主要以成都市在管的精神分裂症患者家庭为主，患者家庭对救助政策的利用率和满意度均较高，但仍有超过七成的患者家庭对目前的救助政策不完全了解，因此，亟须加强对在管严重精神障碍患者家庭宣传医疗救助政策的力度，让更多的患者家庭了解并充分利用相关的救助政策，以促进患者康复，为患者家庭减轻经济负担，同时减少因疾病带来的肇事肇祸等社会公共卫生问题。

有研究表明，大部分严重精神障碍患者及其家庭生活在社会底层，经济十分困难，基本生活保障水平低下，享受的医疗救助水平低，这些情况需要引起政府足够的重视，并给予政策及经费倾斜，加大救治与救助力度[4]。这与本调查中我市在管严重精神障碍患者总体文化程度偏低，以无业和农业劳动者为主，家庭经济收入低下的情况基本相符。目前我国尚有一定数量的严重精神障碍患者由于病情反复发作、行为无法自控、家属难以护理，且家庭经济困难而无法承担系统有效的治疗，家属迫于无奈不得不将其锁在家里[5]。政府的“阳光救助”及“686”免费解锁救治项目为患者及其家属的生活带来了生机和希望，但要使患者早日回归社会，必须强化后续救治服务，包括功能的康复和技能的训练等，尽可能实现救治效果最大化，因此后续救治服务仍然是目前需要解决的主要问题。

针对上述问题，建议我市建立健全患者救治与救助机制，完善政策保障措施，加强精神卫生医疗机构建设，完善防治体系，保障严重精神障碍管理治疗服务的连续性，不断提高治疗率和管理率，以预防和减少严重精神障碍患者带来的危害。(1)加强对在管严重精神障碍患者宣传医疗救助政策的力度。社区精神病防治管理人员、签约家庭医师、精神科医师定期向患者本人和监护人宣传严重精神障碍患者救助政策；社区精神病防治管理人员综合评估患者病情、社会功能、家庭监护能力等情况，主动联系患者及其家属依据政策提供救助服务。(2)认真贯彻落实中央综治办等六部委《关于实施以奖代补政策 落实严重精神障碍患者监护责任的意见》(中综办〔2016〕1号)精神，要求各地要通过实施以奖代补政策，引导监护人承担好严重精神障碍患者的监护责任，进一步完善严重精神障碍患者救治与救助保障体系，切实维护公共安全。因此，建议在本市建立严重精神障碍患者监护人看护补助制度，激励监护人积极主动履行职责，防范肇事肇祸事件发生，有效地预防和减少严重精神障碍患者肇事肇祸事件对公共安全和社会和谐稳定造成的危害。此外，实施监护人补贴政策，有利于提高监护人积极性，促进监护责任落实；有利于建立健全以居家监护为基础的社会化、综合性、开放式精神疾病康复体系；有利于完善患者救治与救助保障体系，从源头上预防和减少肇事肇祸事件发生。同时，也有利于本市建立精神卫生综合管理机制，加强部门协同，强化社区个案管理小组职能，促进本市精神卫生防治工作的发展。(3)完善保障政策，不断提高救治与救助工作的覆盖面。对所有登记在册、贫困的严重精神障碍患者家庭，按规定纳入最低生活保障和医疗救助范畴，以解决贫困患者的基本生活和基本医疗问题。扩大严重精神障碍患者医保诊疗项目和药品目录；建议取消住院治疗起付费；对严重精神障碍患者报销后的自费部分，纳入医疗救助范围，切实减轻严重精神障碍患者家庭的医疗费用负担。逐步增加基本医疗保障制度中医疗性康复报销项目，支持患者在社区接受康复服务。(4)完善集预防、治疗、康复于一体的精神卫生体系建设；普及精神卫生知识水平，提高公众对精神障碍和心理行为问题的预防知识和主动寻求帮助的能力，降低患者及其家属病耻感。(5)建立健全严重精神障碍患者救治与救助及服务管理机制，将严重精神障碍患者救治与救助工作作为网格化管理的重要内容。

综上所述，成都市在管严重精神障碍患者家庭虽然对现有的救助政策利用率和满意度较高，但大部分患者家庭对目前的救助政策了解不全面，因此还需进一步完善我市在管严重精神障碍患者的救治与救助保障体系，提升我市在管严重精神障碍患者家庭对政策的知晓率及利用率。