郑 然 吴容展 徐志坚 潘华福 周淑宁 聂嘉惠

(广西梧州市红十字会医院心血管内科，梧州市 543000，电子邮箱：13977489017@139.com)

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是临床上常见的一种慢性炎症性自身免疫性疾病，可累及多系统多器官，其中动脉粥样硬化是SLE患者的一个重要死因。近年来，较多的证据支持炎症和自身免疫反应在动脉粥样硬化的发病和疾病进展及斑块的不稳定性方面起着重要作用[1-2]。由于SLE患者常需要使用皮质类固醇来控制狼疮活动，且疗程较长，而使用皮质类固醇治疗是否对SLE患者并发冠心病有影响目前尚存在争议。本研究探讨SLE患者并发冠心病的危险因素，为临床防治SLE并发冠心病提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2006～2016年本院收治的191例SLE患者的临床资料，其中女性170例，男性21例，年龄7～73(34.41±14.82)岁，病程1～240个月，中位病程6个月。根据是否并发冠心病分为并发冠心病组58例和未并发冠心病组133例。SLE诊断标准：符合欧洲抗风湿病联盟和美国风湿病学会2019年发布的SLE分类标准[3]，并排除感染、肿瘤和其他结缔组织病后，结合临床表现及实验室检验结果诊断。冠心病诊断标准：综合患者病史、心肌酶学、心电图、超声心动图、冠脉造影或冠脉计算机断层摄影术等明确诊断，包括心绞痛、急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死。纳入标准：均符合SLE诊断，合并冠心病的患者同时符合冠心病诊断标准，临床资料完整。排除标准：肿瘤、合并其他结缔组织疾病、妊娠和冠心病先于SLE发病的患者。

1.2 研究方法 收集患者的临床病史资料、实验室检查及器械检查结果，包括病程、血压、皮质类固醇治疗情况、血型、血脂、肾功能、补体水平等。血压的测量：选择右上肢肱动脉处，采用水银血压计按标准方法测量；高血压的诊断标准参照《中国高血压防治指南》[4]中推荐的水平：在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg可诊断为高血压；有高血压病史者(包括正在服用抗高血压药且血压低于140/90 mmHg者)。对使用皮质类固醇治疗的患者，根据系统性红斑狼疮疾病活动指数[5]判断SLE病情，0～4表示病情基本无活动，>4表示病情活动，通过活动指数来判断患者在使用皮质类固醇治疗后病情是否得到缓解，病情无活动代表病情缓解，病情活动表示病情未缓解；将患者治疗情况分为未开始接受皮质类固醇治疗、接受皮质类固醇治疗病情未缓解及接受皮质类固醇治疗病情缓解3种情况。

1.3 统计学分析 采用SPSS 13.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距[M(Q)]表示，比较采用秩和检验；计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验；采用二分类Logistic回归模型(Enter法)分析SLE并发冠心病的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 影响SLE并发冠心病的单因素分析 与未并发冠心病组患者相比，并发冠心病组患者年龄更大，病程更长，采用皮质类固醇治疗和合并高血压占比、尿素氮水平、肌酐水平、总胆固醇水平、补体C4水平更高，IgM水平更低，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 影响SLE患者并发冠心病的单因素分析

2.2 影响SLE患者并发生冠心病的多因素分析 以是否并发冠心病事件作为因变量，将单因素分析中具有统计学意义的患者年龄、病程、皮质类固醇治疗情况、合并高血压情况、尿素氮、肌酐、总胆固醇、IgM、补体C4水平作为自变量，纳入二分类Logistic回归模型中采用Enter法进行分析，变量赋值情况见表2。结果显示，年龄大、病程长、采用皮质类固醇治疗、合并高血压、尿素氮水平升高均为SLE患者并发冠心病的危险因素(均P<0.05)，见表3。

表2 变量赋值表

表3 影响SLE患者并发生冠心病的多因素分析

3 讨 论

目前，高血压、高胆固醇、高血糖、高龄、吸烟、肾功能不全等多项危险因素可引起冠心病已成为共识[6-7]。此外，传统危险因素聚集的数量亦是导致冠心病的独立危险因素[8]。但多项临床研究及尸检报告显示，SLE患者并发冠心病的发病偏年轻化，且发病率较同龄正常人群明显升高[6,9-10]，且这一现象不能单纯用传统的动脉粥样硬化的危险因素来解释。因此SLE或为加速动脉粥样硬化和早发冠心病的非传统独立危险因素。

1976年Urowitz等[11]最早提出SLE“双峰”死亡模式，即SLE患者早期死亡的原因为感染和狼疮活动，晚期死亡原因则为心肌梗死。此后多项基础及临床研究报告慢性全身炎症反应及药物治疗在动脉粥样硬化及冠心病的发病机制及进展中起着重要作用[10,12-13]。本研究中，SLE并发冠心病患者的平均年龄为(44.05±14.71)岁，比一般冠心病患者的发病年龄偏早，与既往报道[11,14]相似。本研究多因素分析结果显示，年龄大、合并高血压、尿素氮水平升高这些传统高危因素仍为SLE患者并发冠心病的独立危险因素(均P<0.05)。尽管SLE并发冠心病患者与未并发冠心病患者的总胆固醇水平差异有统计学意义(P<0.05)，但多因素分析结果显示，其并不是SLE患者并发冠心病的独立影响因素。此外，本研究中患者的病程、接受皮质类固醇治疗的情况及体内狼疮活动变化亦是SLE患者发生冠心病的非传统高危因素(均P<0.05)。由此可见，SLE患者并发冠心病的危险因素与普通人群存在明显不同。在SLE患者未应用皮质类固醇治疗的起始期，狼疮活动和体内过度激活的炎症变化是当时患者最主要的机体变化，此时免疫复合物引起的内皮损伤、脂质过氧化、各种炎症细胞因子、补休系统激活、抗磷脂抗体引起血栓形成、血管内皮功能障碍等即开始对动脉粥样硬化产生不可忽视的影响[15-16]。而在SLE患者接受皮质类固醇治疗但病情未缓解时期，仍处于狼疮活动期，短期内大剂量的皮质类固醇应用可使血管平滑肌对儿茶酚胺敏感度增高，水钠潴留，从而使高血压发生率增高，同时亦可引起体内脂质代谢异常和体内过度炎症变化，加上皮质类固醇的不良作用，共同推进冠心病的发生发展。接受皮质类固醇治疗一段时间后SLE患者的病情缓解，但由于接受皮质类固醇治疗的疗程越长其累积量越大，尽管此类患者狼疮无活动，机体内炎症变化趋于稳定，但后期皮质类固醇在体内促进糖异生，导致血糖升高，脂肪代谢异常，从而促进脂质沉积和动脉粥样硬化斑块形成。因此，根据SLE病程的不同时期所导致动脉粥样硬化的危险因素不同，要及早采取相应的防治措施，以减少冠心病的发生[17]。目前已有部分学者开展相关研究，如采用他汀类药物及小剂量阿司匹林来预防SLE患者并发心血管事件[18-19]；采用他汀类药物治疗SLE高脂血症患者来降低患者的死亡率和心血管疾病的风险[20]，但其结论仍需要在大规模的前瞻性研究中进行长期随访验证。

综上所述，年龄大、病程长、采用皮质类固醇治疗、合并高血压、尿素氮水平升高均为SLE患者并发冠心病的独立危险因素，且这些冠心病的危险因素可相互影响、相互促进，导致SLE患者较一般患者更容易发生冠心病。在SLE患者治疗初期就应重视这些可能并发冠心病的高危因素，做到早防治，以降低SLE患者的病死率。