李秋霞，黄雪芳，蔡晓云

（翁源县人民医院，广东 韶关 512600）

国际疾病分类（International Classification of Diseases ,ICD）是实现国内与国际卫生信息交流的有力工具，是获取医疗、教学、科研所需的疾病资料的钥匙，是提取医院管理信息的重要途径，是医疗付费相关疾病分组的依据，是医院评审，卫生信息化建设，重点学科评审等工作的基础[1]。现行阶段“诊断相关组”（DRGs)数据质量越来越受到医院管理的重视，而ICD编码作为DRGs分组的核心依据[2]，其质量目前还存在诸多问题，提高ICD编码准确率刻不容缓。

六西格玛(Six Sigma)统计含义为“六倍标准差”即“6σ”，表示每百万个机会中缺陷率接近3.4的质量水平，是建立在科学的统计理论基础上的管理理念[3]，其核心是提高质量水平，一般采用DMAIC流程分析方法—定义(Define)、测量(Measure)、分析(Analyze)、改进(Improve)、控制(Control)[3-4]。对管理过程中的不足和无用作业进行消除，提高管理质量和服务水平，在缩短运转周期的同时还能降低运营成本，提高客户满意度，从而增强企业竞争力。我们将六西格玛质量管理体系中的DMAIC模式应用到ICD编码质量管理中，旨在提高ICD编码准确率，保证病案首页数据质量的稳步提高。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取某院13个住院科室于2018年10月-2019年3月时段收治的1000份病人病案作为本研究的对照组；随机抽取某院13个住院科室于2019年7月-2019年12月时段收治的1000份病人病案作为本研究的干预组。为保证本研究的公平性及可信度，采用Excel2010数据分析中的抽样方式进行抽样。抽样样本来源于病案统计系统。

1.2 研究方法

DMAIC是六西格玛管理中最重要最经典的管理模型，2019年4月开始将六西格玛质量管理体系中的DMAIC（界定→测量→分析→改进→控制）模式应用到ICD编码质量管理中，对比实施前后ICD编码准确率。对抽取的对照组和干预组各1000份病历按照《ICD编码质量专项检查表》进行质量评价，记录、统计缺陷项目和缺陷病案例数。分类汇总每一阶段质控登记的各项错误情况：编码员错误类型及占比、医生错误类型及占比、其他诊断漏填情况汇总、漏填诊断病种分布等，分析问题发生的环节和原因，哪个环节出问题就针对哪个环节制定改进措施。

1.3 统计学方法

采用Microsoft Excel 2010设计统计表格并建立数据库，采用SPSS20.0统计分析软件处理数据，应用卡方检验对计数资料进行比较，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2018年度抽查的1000份住院病案（对照组）中，有问题病案份数为505份，占总抽查病案数的50.5%，累计错误项目总数为766项，其中医生错误381项，占49.7%，编码员错误385项，占50.3%；2019年度抽查的1000份住院病案（干预组）中，有问题病案份数为232份，占总抽查病案数的23.2%，累计错误项目总数为359项，其中医生错误188项，占52.4%，编码员错误171项，占47.6%。编码员出错问题主要表现为漏编和错编，构成比为96.5%，医生出错问题主要表现为漏填，构成比为80.3%。相关数据见表1、表2、表3。

表1 应用6δ管理方法提升编码质量相关数据汇总及对比表

表2 编码员错误类型及占比分析

表3 医生错误类型及占比分析

对实施六西格玛质量管理前后“问题病案份数、编码员错误份数、医生错误份数、主要诊断编码准确率、总体编码准确率”进行卡方检验得到P＜0.05，各项指标差异具有统计学意义，相关数据见表4。

表4 实施6δ管理方法前后相关数据对比分析

抽查的对照组1000份住院病案中，漏填诊断病案数为238份，总体漏填率为23.8%。其中外三科漏填率最高，达43.1%，其次为外二科41%、外一科36.7%、骨科36.6%，内一科33.3%、内二科29.9%，这六个科室均高于平均值。漏填率最低为儿科1.2%。汇总表见表5。

表5 各住院科室诊断漏填情况汇总表

抽查的对照组1000份住院病案中，漏填诊断病案数为238份，诊断漏填4次以上诊断名称共16个，其占漏填总数的92.4%。前列腺增生漏填频数最高，占18.5%，其次为泌尿系结石、肾囊肿、颈动脉硬化、脑萎缩、胆囊结石、脂肪肝、肝囊肿等。详情见表6。

由此可见，实施六西格玛管理方法可对管理过程中的不足和无用作业进行消除，从而进一步提高管理质量和服务水平，保证了ICD编码的质量，为医院的科学化管理提供有价值的参考依据。

表6 漏填诊断病种分布表

3 讨 论

统计数据是实施六西格玛管理的重要工具，以数据来说明一切，所有的质控指标、成效都量化为具体的数据，项目管理者可以从各种统计报表中找出问题的根源以及改善成效。六西格玛所追求的品质改进是一个永无终止的过程，这种持续的品质改进必须以员工素质的不断提高为条件，因此，导入六西格玛管理的过程，就是一个不断培训和学习的过程，通过交流、培训，不断加强各环节各部门之间的合作，提高工作人员的业务技能[5-6]。

纵观对照组和干预组各项指标可见，将六西格玛质量管理体系中的DMAIC模式应用于ICD编码质量管理中，质量提升成效显著，比如主要诊断编码准确率由84.5%提高到93.5%；总体编码准确率由70.5%提高到86.8%；编码员错误项目数由385项减至171项，降幅55.5%；医生错误项目数由381项减至188项，降幅50.7%，无论是医生诊断的书写还是编码员编码，出错项目数都在急速下降。由于项目执行前医生和编码员出错情况颇为严重，所以有效的管理方法会带来显著提升，当准确率提升到一定阶段，继续往上提升将会越来越难。即使主要诊断编码准确率提升至93.5%也还不够，没有达到项目组的预期目标，以后仍然需要临床医师、编码员不断学习，密切配合，争取达到项目组初定目标，总体编码准确率达到95%以上，最后向国家规定的主要诊断编码准确率98%以上的高标准迈进！

“没有编码员参与的病案首页是没有灵魂的”，一位资深病案管理专家如此形容ICD编码及编码员的重要性！病案首页数据质量是新时代医院管理的重中之重,诊断编码和手术操作编码是其中的核心，正确的ICD编码需要医院领导者、临床医生、病案管理人员、编码员的共同促成[7]。将六西格玛管理理论应用于ICD编码质量管理中，能有效的提高ICD编码准确率，从而保证医院效益，提高病案质量，是医院精益质量管理及医疗服务能力的体现。同时，精准的ICD编码是统计医院及地区疾病谱的重要保证，也是医院DRGs入组率、医院CMI值的保证，准确的ICD编码为后续医院DRGs绩效评价体系的建立和DRGs付费系统的正常运行提供数据基础。