刘 莹

（湖北省谷城县人民医院重症医学科，湖北 襄阳 441700）

严重社区获得性肺炎（CAP）是由CAP发展而来的临床综合征，需要住院治疗，发病率和死亡率较高。无创通气（NIV）增进患者治疗过程中的舒适度并保留气道的保护机制。使用NIV至少可使一些严重CAP患者避免有创的机械通气。本研究的目的是探讨严重社区获得性肺炎（CAP）经无创通气（NIV）治疗失败的预测因子，从而指导临床NIV治疗严重CAP病例的选择。

1 对象与方法

1.1 研究对象

前瞻性观察48例2018年4月至2020年4月在谷城县人民医院入住ICU接受NIV治疗的严重CAP患者。急诊诊断CAP及重症肺炎的标准依据中国医师协会急诊医学分会颁布的《急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识》[1,2]。排除标准：年龄＜18岁；既往慢性阻塞性肺疾病或慢性限制性肺疾病；神经性疾病引起的ARF；出现心源性肺水肿的临床和/或放射征象；NIV的禁忌症如呼吸停止、血流动力学的不稳定、气管造口术、面部畸形、最近的口腔、食管及胃部的手术。

1.2 方法

患者在ICU进行持续心电、血压、脉搏氧监测。医师依据患者病情决定何时开始NIV，但至少满足以下条件之一：呼吸频率＞25次/分、PaCO2≥45 mm Hg及PaO2/FiO2≤300。初始的压力支持为PSV10cmH2O+PEEP5cmH2O，以后每次增加1-2cmH2O，直到获得满意压力、呼吸困难减轻、脉搏氧饱和度≥92%。依据脉搏氧饱和度、临床表现、血气分析结果来调节呼吸机参数。NIV过程中将FiO2调节至动脉血饱和度＞90%。如开始的24小时或患者的氧合和临床状态改善，就尽量使用NIV。一旦PEEP下降至5cmH2O，需每天给氧停NIV15分钟评价患者：当FiO2＜0.5患者不需要通气支持，呼吸频率＜30次/min和PaO2＞75mmHg逐渐减少NIV；当呼吸频率＜25次/min，PaO2＞80mmHg，PaCO2＜45mmHg，停止使用NIV。如不需要气管插管就认为NIV有效，需要插管及侵入性机械通气就表明NIV失败。需要气管插管的标准为:FIO2＞0.6时不能保持PaO2＞65mmHg并有持续呼吸困难、呼吸急促、辅助呼吸肌参与呼吸；病情进展（如昏迷或痉挛疾病）需要保护气道或处理气道分泌物；血流动力学或心电不稳定（如液体复苏后体循环低血压＞1小时）；呼吸困难不能纠正或患者不能忍受面罩 。

简化急性生理评分II (SAPSII)常用于评价ICU患者的疾病严重性。经验性的给予抗生素治疗或依照阳性培养结果。在开始NIV前和开始1小时后测定动脉血气和氧合指数(OI)，OI有标准公式得出：OI=平均气道压×FIO2×100/PaO2) ，计算NIV前后的血气和OI的差值。记录进入ICU至开始NIV的时间、NIV持续时间、ICU的死亡数、住院死亡数。

1.3 统计学处理

数据采用SPSS17.0进行处理。NIV成功组和失败组采用x2、非配对的Student’t检验、Fisher精确检验进行比较。多元逻辑回归分析与NIV失败相关的危险因素，受试者工作曲线(ROC)评价参数的预测价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

48例患者中21例(43.8%)患者NIV成功，避免了气管插管，27例 (56.2%)患者NIV失败。NIV成功组的年龄、性别，初始心率、呼吸频率、收缩压与NIV失败组相比较无显著性差异，NIV失败的患者入院时SAPS II评分较高 (34±12比28±10,P=0.021)和pH值低 (7.38±0.08比7.43±0.07，P=0.004)。与NIV失败组相比，NIV成功组NIV持续时间长，压力支持的水平低，ICU住院时间短，ICU死亡率及住院死亡率低(见表1，表2)。不需要气管插管患者的死亡原因是脓毒症休克和心脏骤停，插管患者的死亡原因为脓毒症休克、心脏骤停和室颤。NIV失败组的患者在NIV过程中血气分析结果没有改善也没有恶化(P＜0.05)，NIV1小时后NIV失败组的pH和PaO2/FiO2显著低于NIV成功组，OI显著高于NIV成功组。

逻辑回归分析以NIV失败作为自变量，只有NIV前后的PaO2/FIO2差值和OI差值与NIV失败相关。当PaO2/FIO2差值的截断值＞42.2时，区分NIV成功与NIV失败的敏感性为0.89，特异性为0.83，ROC曲线下面积为0.80；OI的差值是预测NIV失败的最好预测指标，当OI差值的截断值≤1.2时，区分NIV成功与NIV失败的敏感性为1.00，特异性为0.91，ROC曲线下面积为0.87，显著高于PaO2/FIO2 (P =0.039)。

表1 两组患者NIV参数比较

表2 两组患者预后比较

3 讨 论

导致NIV失败的因素中，如治疗者的NIV使用经验和特殊的临床状态（如出血，心脏和呼吸骤停）较容易评估，更重要的因素如肺病变的程度则不容易被评估。对于肺病变程度较重的患者，早期气管插管后给予有创的机械通气有利于患者康复，而NIV失败后的延迟插管可使患者的死亡率上升，较常用的是测定氧合指数，PaO2/FiO2 。OI是评估肺功能损害程度和预测通气失败的较好指标.本实验中，当使用NIV1小时前后OI差值的截断值为≤1.2时，区分NIV成功与NIV失败的敏感性为1.00，特异性为0.91，表明OI是预测NIV失败的最好指标。

本研究结果提示PaO2/FiO2和OI可预测NIV失败,在未来的临床工作中可能帮助早期识别NIV失败的患者。住院患者经1小时NIV治疗后OI恶化或不能改善，需要尽快选择插管。