王安运?范静怡

【摘要】目的 探讨学龄前孤独症谱系障碍（ASD）患儿屏幕暴露情况与睡眠问题，并对两者在该群体中的关系进行初步探讨。方法 使用自制的《屏幕使用情况问卷》和《中文版儿童睡眠习惯问卷》对101例学龄前ASD患儿屏幕暴露及睡眠状况展开评估，应用Logistic回归分析探讨两者关系。结果 学龄前ASD患儿屏幕暴露超时（> 1 h/d）检出率为35.6%，餐时不同程度使用屏幕设备的比率为61.4%，睡前1 h不同程度使用电子屏幕设备的比率为75.2%，经常使用手机等手持屏幕设备的比率为66.3%。ASD患儿常见睡眠问题检出率分别为：睡眠不良（82.2%）、就寝习惯不良（62.4%）、睡眠时间不足（56.7%）、睡眠焦虑（44.6%）。3 ～ 4岁组与5 ～ 6岁组ASD患儿睡眠时间不足和睡眠焦虑检出率的差异有统计学意义（P均<0.05）。屏幕暴露超时是该类患儿睡眠持续不良和睡眠呼吸障碍的危险因素（OR值分别为2.982及4.615，P均<0.05）。结论 学龄前ASD患儿屏幕暴露及睡眠问题均较严重，屏幕暴露超时与其睡眠持续不良和睡眠呼吸障碍的发生有关。

【关键词】孤独症谱系障碍;儿童，学龄前;屏幕暴露;睡眠

Screen exposure status and sleep problems in preschool children with autism spectrum disorders Wang Anyun， Fan Jingyi. Department of Pediatrics， Zhongnan Hospital of Wuhan University， Wuhan 430071， China

【Abstract】Objective To investigate the screen exposure status and sleep problems in preschool children with autism spectrum disorders （ASD） and explore the relationship between them. Methods The screen exposure status and sleep problems of 101 preschool ASD children were evaluated by self-designed screen usage questionnaire and Chinese version sleep habits questionnaire. The relationship between them was evaluated by Logistic regression analysis. Results The rate of screen exposure timeout （> 1 h/d） in preschool children with ASD was 35.6%. The ratio of using screen devices during meal time was 61.4%. The ratio of using screen devices one hour before sleep to varying degrees was 75.2%. The ratio of more frequent use of handheld screen devices such as mobile phones was 66.3%.The rate of common sleep problems was as follows： poor sleep （82.2%）， poor bedtime habits （62.4%）， lack of sleep （56.7%）， sleep anxiety （44.6%）. The rate of lack of sleep and sleep anxiety significantly differed between ASD children aged 3-4 and 5-6 years groups （both P < 0.05）. Screen exposure timeout was a risk factor for poor sleep duration and sleep apnea （OR were 2.952 and 4.615， respectively， both P < 0.05）. Conclusions The screen exposure status and sleep problems of preschool ASD children are relatively serious. The screen exposure timeout is associated with the occurrence of poor sleep duration and sleep apnea in preschool ASD children.

【Key words】Autism spectrum disorders;Children，preschool;Screen exposure;Sleep

孤獨症谱系障碍（ASD）是一种神经发育障碍性疾病，常常伴有一种或多种共患病[1]。研究表明，约有50% ～ 80%的ASD患儿伴有睡眠问题[2]。睡眠作为一项重要的生理机能，对儿童身心健康有着重大的影响。2019年WHO发布的最新相关指南指出，0 ～ 4岁儿童应保证10 ～ 13 h/d的高质量睡眠[3]。

屏幕暴露通常指手机、电脑、电视等电子产品的接触与使用。各领域研究表明，屏幕暴露可通过人造光效应、电磁辐射及不健康的视频内容等多种途径影响儿童身心健康[4-6]。随着科学研究的深入，屏幕暴露在儿童睡眠方面的不良影响也引起了各国学者的关注[7]。2016年美国儿科学会发布的相关指南指出，应避免1.5岁以下的儿童使用电子产品，2 ～ 5岁儿童屏幕暴露时间不应超过1 h/d[8]。

当前国内外有关学龄前ASD患儿屏幕暴露状况的研究较少，且并未随着指南的更新而出现较大进展。关于屏幕暴露与睡眠问题关系的研究也多针对正常学龄前儿童开展，针对ASD患儿开展的此类研究较少。在本研究中，笔者通过调查分析，探讨了学龄前ASD患儿的屏幕暴露情况与睡眠状况特点，并对该群体屏幕暴露时间与各类睡眠问题的关系进行了初步探究。

对象与方法

一、研究对象

武汉大学中南医院儿科研究团队在安徽省的3个市（合肥、芜湖、亳州）设立6个调查联络点进行问卷收集。共纳入121例由专业医师根据《精神障碍诊断和统计手册》（DSM-5）诊断为ASD、并排除患有神经系统器质性疾病及严重共患病的3 ～ 6岁患儿。向121例患儿的家长发放问卷121份，回收108份，其中有效问卷101份，有效率 93.5%。本研究遵循自愿、保密原则，所有患儿家长均知情同意。

二、调查问卷

调查问卷分为基本信息、自制的《屏幕使用情况问卷》及《中文版儿童睡眠习惯问卷》（CSHQ）3个部分，采用回顾性调查方法，通过“线上填写”及“现场填写”2种方式收集问卷。《屏幕使用情况问卷》主要包括日平均屏幕暴露时间、屏幕使用偏好、餐时屏幕暴露情况、睡前屏幕暴露情况、每次屏幕暴露时间控制、卧室电子屏幕设备配置情况等，以2016年美国儿科学会关于屏幕暴露的建议为标准，定义屏幕暴露时间> 1 h/d为屏幕暴露超时[8]。CSHQ由美国Owens教授等设计，由33个计分项目构成，包含8个睡眠问题维度，总分> 41分定义为睡眠不良[9]。李生慧等[10]证实CSHQ具有良好的信度及效度。近年来，该问卷已被广泛运用于我国学龄前及学龄期儿童睡眠状况的评估。参照2019年WHO最新指南的建议，定义学龄前儿童睡眠时间< 10 h/d为睡眠时间不足[3]。

三、质量控制

由本研究团队组织成立质控小组，开展调研培训。质控小组成员包括康复中心老师、医师、调查员、数据质检员等。由调查员及当地康复中心老师组成调查联络点，负责对接家长并指导家长填写问卷。由调查员对所收问卷进行筛查录入，由数据质检员进行数据复核并按照15%比例进行抽查。剔除不合格问卷。

四、统计学处理

采用SPSS 26.0处理数据，计量资料以表示，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析探究屏幕暴露时间对ASD儿童睡眠相关因素的影响。α= 0.05。

结果

一、学龄前ASD患儿基本信息

最终纳入学龄前ASD患儿101例，其中男83例、女18例;年龄（4.50±1.07）岁，其中3岁23例（22.8%）、4岁30例（29.7%）、5岁27例（26.7%）、6岁21例（20.8%）。

二、学龄前ASD患儿屏幕暴露情况

101例学龄前ASD患儿屏幕暴露情况如下。31例（30.7%）所在卧室内配置有台式电脑、电视等较大型、较固定电子屏幕设备。62例（61.4%）在用餐时会不同程度使用电子屏幕设备，76例（75.2%）睡前1 h会不同程度使用电子屏幕设备。35例（34.7%）单次使用电子屏幕设备的时间经常或总是超过30 min，67例（66.3%）更常使用手机等手持屏幕设备而非电视。77例（76.2%）患儿的家长表示会不同程度地把电子屏幕设备当作孩子的安抚物和正强化物。33例（32.7%）患儿的家长表示在陪伴孩子时自己经常或总是使用电子设备，41例（40.6%）表示未对孩子屏幕暴露时的姿势与距离给予充分关注（从不或偶尔）。

101例中屏幕暴露超时共36例（35.6%），其中3岁组12例（52.2%）、4岁组10例（33.2%）、5岁组7例（25.9%）、6岁组7例（33.3%），13.9%的ASD患儿屏幕暴露时间> 4 h/d。各年龄组屏幕暴露超时检出率比较差异无统计学意义（P = 0.265），男女屏幕暴露超时检出率比较差异无统计学意义（P = 0.751），见表1。

三、学龄前ASD患儿睡眠问题检出率

研究结果显示，57例（56.4%）ASD患儿存在睡眠时间不足，83例（82.2%）学齡前ASD患儿存在睡眠不良，每日屏幕暴露不超时的学龄前ASD患儿的睡眠时间不足检出率及睡眠不良检出率也分别达到了56.4%和82.2%。CHSQ 8个维度睡眠问题的检出率由高到低分别为就寝习惯不良（62.4%）、睡眠焦虑（44.6%）、睡眠持续不良（31.7%）、入睡潜伏期延长（27.7%）、睡眠呼吸障碍（14.9%）、白天嗜睡（10.9%）、异态睡眠（9.9%）、夜醒（8.9%）。将调查对象分为3 ～ 4岁组（53例）与5 ～ 6岁组（48例），2组之间睡眠时间不足与睡眠焦虑检出率比较差异有统计学意义（P值分别为0.048、0.031）。不同性别之间各类睡眠问题检出率比较差异均无统计学意义（P均> 0.05），见表2。

四、屏幕暴露时间对ASD患儿睡眠状况影响的分析

以屏幕暴露是否超时（≤1 h/d，> 1 h/d）为自变量，分别以ASD患儿睡眠时间是否足够，CSHQ总分及8个维度的得分是否正常为因变量。考虑到本研究样本量以及各个混杂因素的影响大小，选取学龄前ASD患儿性别、年龄、屏幕使用偏好、开始主动接触屏幕的年龄为协变量，并利用回归分析探究屏幕暴露时间对学龄前ASD患儿各类睡眠问题的影响。结果显示，屏幕暴露超时（> 1 h/d）是睡眠持续不良（OR = 3.226，95%CI 1.304 ～ 7.983） 和睡眠呼吸障碍（OR = 5.498，95%CI 1.590 ～ 19.012）的危险因素，见表3。

讨论

通过本研究我们发现，学龄前ASD患儿屏幕暴露现状不容乐观，主要表现在屏幕使用偏好、屏幕暴露时间、屏幕暴露习惯等方面。学龄前ASD患儿睡眠问题较为严峻，主要表现为各类睡眠问题检出率均较高。此外，我们还发现学龄前ASD患儿屏幕暴露时间与睡眠问题有一定关系，主要表现为屏幕暴露超时是学龄前ASD患儿睡眠持续不良和睡眠呼吸障碍的危险因素。

一、学龄前ASD患儿屏幕暴露情况

在屏幕使用偏好方面，学龄前ASD患儿更常使用手机等手持电子设备而非电视。通过检索文献我们发现，学龄前ASD患儿的相关数据较为缺乏。朱敏等[11]关于正常学龄前儿童的研究结果與我们的结果恰恰相反，正常学龄前儿童更常使用电视。造成这一现象的原因可能与ASD患儿独特的感知觉特点有关，也可能是由于朱敏等的研究年份较早，近几年触屏电子设备飞速发展并迅速普及。既往研究表明，手机对儿童视力的影响比电视更大，加之ASD患儿的视力问题较正常儿童更不易被发现，故我们应减低ASD患儿手机的使用率，并关注ASD患儿的视力健康[12]。

在屏幕暴露时间方面，35.6%的ASD患儿屏幕暴露时间> 1 h/d，甚至有13.9%的ASD患儿屏幕暴露时间> 4 h/d。目前国内外针对学龄前ASD患儿开展的屏幕暴露相关研究较少，且多按照2006年美国儿科学会推荐的屏幕暴露时间> 2 h/d定义屏幕暴露超时，可比性较差。我国邢艳菲等[13]的研究显示，正常学龄前儿童屏幕暴露时间> 1 h/d的比率仅为5.8%。据此我们推测，学龄前ASD患儿的屏幕暴露超时问题比正常学龄前儿童严重。在屏幕暴露习惯方面，学龄前ASD患儿的家长容易忽视孩子屏幕暴露时的姿势和距离，在陪伴孩子时使用手机较为频繁，把电子屏幕设备当作ASD患儿的安抚物和正强化物的现象也较为普遍。这表明ASD患儿的家长对其屏幕暴露时间和屏幕暴露习惯均未予充分关注。以上现象可能与科技和经济的发展、生活节奏的加快以及ASD患儿的家长面临较大的养育困难等有关。

二、学龄前ASD患儿睡眠问题

本研究显示，学龄前ASD患儿睡眠时间不足检出率为56.4%，睡眠不良检出率为82.2%，即使是每日屏幕暴露不超时的学龄前ASD患儿，其睡眠时间不足及睡眠不良检出率也不低。学龄前ASD患儿CSHQ睡眠问题检出率排前3位的睡眠问题为就寝习惯不良（62.4%）、睡眠焦虑（44.6%）、睡眠持续不良（31.7%）。Samanta等[14]在印度开展的相关研究显示，学龄前ASD患儿睡眠不良检出率为93%，最常见的异常为就寝习惯不良（95%）、睡眠焦虑（85%）和睡眠持续不良（81%）。李圆圆等[15]在重庆开展的研究显示，学龄前ASD患儿睡眠不良检出率为69.38%。本研究结果与印度学者Samanta等[14] 的研究结果大体一致，但各类睡眠问题检出率均低于其研究数据。而与李圆圆等在我国重庆地区开展的研究相比，本研究睡眠不良检出率较高。因此，可推测学龄前ASD患儿睡眠问题或与经济、社会、文明等因素有关。

本研究显示，随着年龄的增长，学龄前ASD患儿睡眠时间不足检出率增高，而睡眠焦虑检出率减少。可能是由于3 ～ 4岁ASD患儿大多处于康复机构入学阶段，生活方式的改变、入学准备的不足、对新环境的不适应等可能会导致其睡眠焦虑[16]。随着年龄的增长，患儿对康复学习生活逐渐适应，睡眠焦虑得以缓解。睡眠时间不足的检出率增多可能是由于处于康复早期的学龄前ASD患儿面临逐渐增高的家长期望值和更多的康复任务，这在无形之中影响其睡眠时间。本研究还显示，学龄前ASD患儿各类睡眠问题与性别无关。胡进明等[2]的相关研究结果与本研究一致。但Mazurek等[17]发现，学龄前ASD女性患儿的入睡潜伏期延长较男性患儿更严重。上述研究结果的不一致提示关于此方面的进一步研究仍有必要。

ASD患儿睡眠不良的发生机制尚未明确，可能与ASD患儿存在睡眠相关基因变异、睡眠调控机制异常、ASD共患病等因素有关[18]。Veatch等[19]的研究显示，睡眠障碍不仅会增加ASD患儿行为问题、加重其核心症状，还可能影响其康复效果。因此，在对存在睡眠障碍的ASD患儿进行康复干预的同时，也应重视对其睡眠的干预。

三、学龄前ASD患儿屏幕暴露时间与睡眠问题的关系

本研究显示，屏幕暴露超时是学龄前ASD患儿睡眠持续不良和睡眠呼吸障碍的危险因素。目前国内外针对学龄前ASD患儿开展的此类研究罕见，且在正常学龄前儿童中开展的此类研究也多以老版指南推荐的时间（> 2 h/d）定义为屏幕暴露超时，可比性较差。Garrison等（2011年）的研究显示，电子屏幕所产生的人造光可抑制内源性褪黑素及松果体素的分泌进而影响睡眠周期的调控。暴力、快节奏的视频内容可能增加中枢神经系统的兴奋性，扰乱睡眠周期，影响睡眠质量[6]。赵瑾等（2019年）的研究显示，屏幕暴露对睡眠呼吸障碍发生的影响可能是由于屏幕暴露会导致垃圾食品的摄入增多、久坐行为增加、运动量减少以及睡眠差等问题，这些问题可进一步导致ASD患儿免疫力下降和肥胖的发生。陈龙等（2015年）的研究显示，在免疫力下降的情况下呼吸道更容易出现反复感染，其在咽喉部可表现为扁桃体和腺样体肥大，而扁桃体和腺样体肥大与肥胖是睡眠呼吸障碍发生的2个重要病因。上述推测有待进一步研究。

总而言之，本研究显示学龄前ASD患儿屏幕暴露现象较为严重。过早、过度的屏幕暴露不仅会对患儿睡眠造成一定影响，还能诱发其行为异常、肥胖、认知及心理发育障碍等问题。此外，Harlé等（2019年）发现，密集的早期屏幕暴露可能导致ASD症状的出现，且与正常儿童相比，ASD患儿脱离屏幕可能更为困难。综上所述，学龄前ASD患儿的家长不仅需要注重患儿屏幕暴露时间与屏幕暴露习惯，也应关注其睡眠健康。医疗保健人员在关注ASD患儿康复干预的同时，也应加强ASD患儿屏幕暴露以及睡眠不良方面的健康宣教，提供合理的屏幕暴露及睡眠不良干预措施。例如，可运用儿童电子设备使用监控软件对患儿进行屏幕暴露健康管理，通过加大日间运动量、改善就寝环境以及健康使用屏幕设备等方式来促进患儿睡眠健康。

本研究团队虽然对学龄前ASD患儿屏幕暴露情况和睡眠状况及两者关系进行了较为详尽的描述和探讨，但未对ASD进行进一步分类，且样本量不足，这在一定程度上影响了多因素Logistic回归分析对混杂因素影响的校正效果，在以后的研究中应作进一步改进。

致谢：感谢在家长招募、问卷解释等环节对本研究团队给予了帮助的安徽德睿教育、合肥市天天向上残障儿童康复中心、合肥市康福残疾人服务中心等多个单位的负责人及老师，感谢参加本次调研的家长们。

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（收稿日期：2020-07-18）

（本文编辑：洪悦民）