平措曲珍，刘子嘉，李 艺，拉巴次仁，黄宇光

(1.西藏自治区人民医院 手术麻醉科，西藏 拉萨 850000；2.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院麻醉科，北京 100730)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指采用一系列有循证医学证据的优化的围术期处理措施，临床多学科合作，从而降低术后并发症发生率和死亡率、缩短术后住院时间和减少住院费用[1]。从2001年ERAS概念提出至今[2]， ERAS的临床意义和促进术后康复的惊人效果被一系列权威文献所肯定[3]。目前，国内外已制定各类手术的ERAS指南，ERAS管理在国内广泛开展[4-7]。西藏自治区医疗资源有限，人力资源匮乏且分布不均衡，目前自治区内医护人员对于ERAS认知现状仍不清晰，无相关报道。本研究拟横断面调查西藏自治区外科医护人员对围手术期ERAS的认知情况，并分析其相关因素，同时调查本地区医护人员ERAS继续教育与临床实践的意愿，为ERAS理念在西藏自治区进一步推广提供数据基础和决策依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该横断面研究调查由西藏自治区人民医院麻醉科于2019年12月1日至2020年1月31日组织并开展，调查西藏自治区外科医护人员对ERAS围术期管理的认知情况与实践意愿。采用自制问卷，涉及项目按调查目的制订，问卷草案经初步评审进行修改与完善。入选标准为西藏自治区在职外科(包括麻醉科)医生或护士。排除标准为拒绝接受问卷调查者。剔除标准为参与问卷调查填写内容不足80%者。

1.2 方法

1.2.1 观察指标：本问卷核心内容包括3部分：第一部分为受访对象基本情况：包括职业、性别、年龄、学历、所在科室、职称和工作年限。第二部分为对ERAS管理理念的认知情况，问题包括：1)是否了解ERAS涵盖整个围术期；2) ERAS是否需要多学科协作？3)是否了解术前对患者进行宣教、营养支持与用药优化？4)术前禁食水的时间；5)术前禁烟时间与意义；6)预防性使用抗生素时间； 7)ERAS优先选择的手术方式；8)术中体温保护策略内容；9)术后恶心呕吐的高危因素；10)围术期多模式镇痛概念；11)目标导向液体治疗概念；12)是否了解术后尽早进食与尽早下地原则？13)是否了解腹部择期手术后尽量不放置胃管和腹部引流管？14)是否了解非泌尿外科和低位直肠手术术后导尿管拔除时间？根据答题结果，计算参与者本部分的分数，满分为14分，认为得分7分及以上者对ERAS认知情况较好。第三部分为接受ERAS继续教育的态度，以及对于ERAS管理理念临床实施意愿的调查，问题包括：1)是否愿意接受ERAS相关系统培训？2)实施ERAS管理是否将对患者康复有益？3)是否认为ERAS围术期管理模式适合在高原地区开展？4)是否愿意在工作中开展ERAS管理？ 5)ERAS在高原开展是否存在困难？6)ERAS在高原开展的主要困难(开放性问题)。

1.2.2 资料收集： 采用“问卷星”网络平台进行调查， 向西藏自治区范围内外科科室医护人员以电子邮件或微信形式发送电子问卷链接，并对本研究目的及问卷填写进行说明与解释，问卷提交后在管理平台自动生成Excel表格。每个手机IP只能完成一次调查，避免重复答卷。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0软件行统计学分析。计数资料以例数和百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验。非正态分布计量资料采用中位数和四分位数间距表示。根据得分是否达到7分以上，将医护人员分为ERAS认知不足及认知较好两组，以多元logistic回归分析ERAS认知现状的相关影响因素。

2 结果

2.1 一般情况

本研究共回收调查问卷239份，剔除不合格问卷6份，剩余有效问卷233份，回收率97.5%。233份调查问卷，分布于西藏自治区拉萨市(148人，63.5%)、山南市(29人,12.4%)、日喀则市(21人,9.0%)、林芝市(13人,5.6%)、昌都市(13人,5.6%)、那曲市(8人,3.4%)和阿里地区(1人,0.4%)。参加人员分布于三级甲等医院(135人，57.9%)、三级乙等医院(49人，21.0%)、二级医院(44人，18.9%)及私立/民营医院(5人，2.1%)。参与调查的外科医护人员中位年龄35岁[35(30,41)](表1)。

2.2 ERAS认知现状调查与相关因素分析

西藏自治区外科医护人员对于ERAS术前、术中、术后3个方面认知的中位数得分为4分[4(3,6)](表2)。得分≥7分共51人(21.9%)。医生、麻醉科室人员、高级职称人员对于ERAS的认知情况显著好于其他医护人员(P<0.05)(表3)。对于非麻醉科室的医护人员，25.0%(13人/52人)普外科医护人员ERAS认知较好， 其他外科医护人员ERAS认知较好率仅为10.2%(11人/108人)，普外科医护人员知晓力显著高于其他外科科室(P<0.05)。

表1 参与调查外科医护人员基本情况Table 1 Basic data of the surgical staffs participated in the survey

2.3 ERAS教学与实践意愿调查

西藏自治区医护人员对于ERAS继续教育与临床实施意愿的调查中(表4)，医护人员认为ERAS在高原开展的主要困难集中在高海拔低氧环境(33.9%)、 医疗人才资源不足(17.2%)、 医护人员培训不足(13.7%)、医院政策支持与硬件有限(14.6%)以及各学科沟通不足(6.4%)。

表2 外科医护人员对ERAS的认知现状Table 2 Cognition status of ERAS in surgical staffs

表3 外科医护人员对ERAS认知现状的影响因素Table 3 Influence factors of cognition status of ERAS in surgical staffs

3 讨论

本研究覆盖西藏自治区所有地区的外科医护人员，包括三级甲等、三级乙等和二级医院和民营医院，具有西藏自治区代表性。外科医生、麻醉医师和护士是ERAS核心要素的实践者和推进者[8]。医护人员对ERAS所提倡的各项围手术期处理措施的认知水平，是ERAS顺利实施的基础。本研究中涉及ERAS的基本理念问题正确率较高， 表明西藏医护人员已经具备减少患者应激的意识，接纳ERAS围术期多学科合作的科学性。然而，涉及到与传统管理方法不尽相同的措施或较新的管理理念时，正确率都不甚理想， 与以往相关研究类似[9]。此外，问卷中回答错误率最高的是涉及ERAS具体实施策略的问题，也与在平时工作中对这些临床细节的关注和应用较少有关。

表4 外科医护人员对ERAS的教学与实践意愿Table 4 Education and practice intention of ERAS in surgical staffs

本次调查显示，医生对于ERAS的认知力显著高于护理人员。然而，病房和手术室护理均是ERAS的重要环节[10]。应重视提高护理人员的学习主动性，注重对于他们的多元化培养，可组成医护学习小组，在学习中促进沟通。麻醉科医护人员对于ERAS的认知能力显著好于外科科室，这与麻醉学越来越重视ERAS理念，正在成为围术期医学的主导是密不可分的[11]。此外，由于普外科是国内ERAS发展最快的领域，本区内普外科医护人员对于ERAS的认知也显著优于其他外科科室，可作为探索ERAS在高原地区实践的试点科室。

虽然目前ERAS理念在西藏自治区外科医护人员的认知力普遍较低，但医护人员对于接受ERAS培训的意向较强，临床实践意愿较高。因此，有必要持续开展ERAS教学以改善认知现状，定期组织系统化、规范化的理论培训，并通过临床实践，进一步加深对ERAS内涵的理解。在教学中应制定适合区内现状的教学内容与评价方法，优化授课方式，包括网络远程授课、临床病例讨论、柔性引进与柔性派出学习、定期邀请内地ERAS专家进藏培训等。在ERAS临床实践中可借鉴平原地区ERAS管理的成熟经验，结合高原围术期医学的特点，优化ERAS实施方案，通过的不懈努力，早日在西藏自治区探索出一条ERAS管理的可行之路，造福雪域高原各族同胞。