吴 哲，唐 怡，郭 军，孙 昊，金征宇

(1.抚顺市中心医院 放射科， 辽宁 抚顺 113006；2.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 放射科， 北京 100730)

在门静脉高压中，门-体静脉之间常形成多种侧枝循环，解剖学形态复杂，较难全面显示。食管胃底静脉曲张，常引起致死性大出血，是最重要的临床并发症[1-2]。各种断流术、分流术的应用，是治疗门静脉高压症的主要方法。随着手术方式的不断改良，术前准确描述各种分流路径的起止静脉、走行、形态等具有重要临床价值。电子计算机断层扫描门静脉成像(computed tomography portal venography，CTPV)所显示的不同类型门-体循环分流情况，可对治疗方案选择提供准确参考信息。本研究对CTPV在门静脉高压不同类型门-体循环分流的影像表现进行分类和整理，探讨其临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料

2012年12月至2018年12月于抚顺市中心医院经临床及影像确诊的门静脉高压伴侧支循环开放患者159例，平均年龄为(59.6±9.9)岁(33～85)岁，其中男性110例(57.2±9.1)岁，女性49例(64.8±9.7)岁。平均体质指数(BMI)为(22.7±3.4)kg/m2(17.3～29.7) kg/m2，男性BMI(23.0±3.6)kg/m2，女性BMI(21.9±2.8)kg/m2。合并肝细胞癌68例(42.8%)，食管癌1例(0.6%)，胆管细胞癌3例(1.9%)，肾癌1例(0.6%)，胰腺癌2例(1.3%)，门静脉内栓子17例(10.7%)。

1.2 方法

1.2.1 CT扫描：均行64排螺旋CT(PHILIPS Brilliance 64)肝脏动态增强扫描。扫描参数如下：探测器0.625 mm×64，管电压120 kV，管电流300 mAs，螺距0.984。检查前嘱患者饮水800～1 000 mL，扫描范围从膈顶至髂骨翼水平。平扫后进行增强扫描，于前臂肘正中静脉注入300 mg/mL非离子型对比剂85～100 mL，速度4.0 mL/s，注射对比剂后25～30 s、60～65 s、85～90 s分别扫描动脉期、门脉期和静脉期。

1.2.2 图像重建方法：CT图像传至Mxview工作站，进行多平面重组(multiplanar reformatted,MPR)、曲面重建(curved multiplanar reformation,CPR)、容积再现法(volume rendering technique,VRT)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、表面呈像(surface shaded display,SSD)，对门静脉及其分支和侧枝循环进行多角度重建。

2 结果

159例患者中，共出现6种类型门静脉高压侧枝循环，共计297例侧枝循环(表1)。其中出现1种类型侧枝循环者136例(136/159，85.5%)，2种者23例(23/159，14.5%)，3种者21例(21/159,13.2%)，4种者8例(8/159，5.0%)，5种者2例(2/159，1.3%)，6种者7例(7/159，4.4%)。

表1 门静脉高压侧枝循环类型Table 1 Collateral circulation types of portal hypertension

本研究中，门静脉高压造成的6种类型侧枝循环交通分流的影像学的表现。

2.1 胃静脉曲张组

食管黏膜下静脉曲张最常见，其CT表现为食管管壁明显不规则增厚，门静脉期见斑点状、蚯蚓状、花边样及环形明显强化的迂曲食管黏膜下静脉显影。食管周围静脉曲张CT表现为食管下段管壁外侧多发条状、斑点状及团块状的软组织密度影，严重时向胸腔延伸至后纵隔，即纵隔假肿瘤征[3]；其与门静脉及食管内曲张静脉强化的一致性是最重要的鉴别诊断点。胃底静脉曲张CT表现为胃底黏膜粗大迂曲的血管显影。胃周静脉曲张CT表现为胃壁外各个部位迂曲扩张的血管影、部分呈团块影(图1A～C)。

2.2 左肾静脉分流组

胃周、脾门、左肾上腺区、肾周血管呈迂曲瘤样扩张，CTPV可以明确诊断并清楚的显示分流交通的位置、方式(图1D～F)。

2.3 脐静脉、副脐静脉再通、曲张分流

门静脉分支发出的迂曲血管，沿肝圆韧带下行，经过前腹壁，汇入脐周静脉网，其中5例患者腹壁、脐周静脉扩张迂曲明显，呈以脐部为中心向外周辐射的征象，形成“水蛇头”征(图1G,H)。

2.4 门静脉海绵样变性

肝十二指肠韧带和肝门部许多粗细不等、相互扭曲成肿块状的静脉网，形似海绵状[4](图2A～C)。

2.5 门静脉右支与下腔静脉交通分流

CT平扫见肝右叶不规则低密度区，呈瘤样、管道样改变，穿出肝表面后，仍迂曲扩张走行于肝脏边缘。CTPV既可见明显迂曲扩张的静脉显影，又可清楚显示交通血管位置，由此鉴别除外肝内的肿瘤样病变(图2D～F)。

2.6 腹膜后静脉曲张(Retzius静脉丛)

CT表现为十二指肠、升结肠、降结肠周围蚯蚓状、蜂窝状的迂曲血管影，是肠系膜上、下静脉与下腔静脉系统的细小属支之间构成的侧支吻合(图2G,E)。

A-C.gastric vein group, there were many thick and tortuous vascular masses around the stomach, and the esophageal mucosal veins were obviously thickened; D-E.splenorenal shunt, the splenic hilum dilated the tortuous vascular mass and shunted with the left renal vein; F.gastrorenal shunt, the thickened and tortuous left gastric vein passed through the shunt vein on the dorsal side of the splenic vein and communicates with the left renal vein; G-H.recanalization of umbilical vein and accessory umbilical vein expanded the liver from the left side of the portal vein, and the “water snakehead sign” could be seen in the abdominal wall图1 CTPV显示胃静脉组分流、脾肾及胃肾静脉组分流、脐静脉再通Fig 1 CTPV showed gastric vein shunt, splenorenal shunt and gastrorenal vein shunt, umbilical vein recanalization

A～C.portal vein spongiform change, the thick vascular shadow in the hilar of the liver, around the gallbladder or along the bile duct also needed to be distinguished from the gallbladder in plain scan, at the same time, the left gastric venous plexus was obviously dilated and tortuous, and the gastric fundus and perigastric varices were obvious; D-F.the right branch of the portal vein was obviously enlarged and dilated like a tumor, which flowed directly into the inferior vena cava; G-H.there were many thick earthworm-like and honeycomb-like tortuous blood vessels around the intestine图2 CTPV显示门静脉海绵样变、门静脉与下腔静脉交通、腹膜后静脉曲张Fig 2 CTPV showed cavernous transformation of portal vein, communication between portal vein and inferior vena cava, and retroperitoneal varicose veins

3 讨论

本研究中胃静脉组为最常见的门脉高压侧枝循环类型，食管、胃底静脉曲张破裂出血是门脉高压最重要的并发症，常引起致死性大出血，所以CTPV显示门脉高压胃静脉组情况，对患者的治疗具有重要的临床价值和意义。门静脉高压时，血液通过胃左静脉回流至体静脉，导致胃左静脉扩张，本研究98例均为胃左静脉供血。食管黏膜下曲张静脉是胃左静脉和上腔静脉的直接交通支，是门脉高压最早出现的侧支循环，该处曲张静脉破裂出血是呕血、黑便的主要原因[5]。食管周围静脉曲张均伴有食管黏膜下静脉曲张，为胃左静脉经食管旁静脉引流回上腔静脉所致。食管周围静脉促进了曲张静脉的引流，是食管黏膜下静脉曲张复发的预防因素。胃底静脉主要包括胃左静脉、胃短静脉及胃后静脉，胃短静脉及胃后静脉常起源于脾静脉，CTPV对于介入栓塞术治疗消化道出血具有重要的指导意义。胃周静脉包括胃左静脉、胃短静脉、胃后静脉、胃网膜静脉，CTPV可明确诊断。

门脉高压时，胃周、脾脏与左肾之间交通支开放，形成左肾静脉分流，此种分流可有效缓解食管胃底曲张静脉的压力[6]。本组共23例存在左肾静脉分流，其中13例无明显的食管胃底黏膜曲张。但此类型侧枝循环加大了肝性脑病的概率[7]。CTPV检查可以清晰显示分流道，从而为球囊导管闭塞下逆行性静脉栓塞术提供指导[8]。

脐静脉再通分流是从门静脉的左支发出汇入脐周静脉网。本研究中共有21例，其中7例无其他引流静脉，仅3例有轻度的食管、胃底静脉曲张，其他为多条引流静脉并存。

门静脉海绵样变性最常见的类型为胆囊静脉及胆管周围静脉丛。部分病变在平扫时形似软组织肿块，部分压迫胆管，引起梗阻性黄疸，CTPV可与胆管源性肿瘤明确鉴别。本组8例患者，有7例合并有胃左静脉分支分流，加大了上消化道出血的风险[9-10]。CTPV可以准确及时的诊断，从而帮助临床评估者治疗。

门脉右支与下腔静脉交通分流，为肝内门体分流的少见类型[11]。本组2例均为门脉右支直接与下腔静脉沟通分流，此种分流多为先天变异[12-13]。这种自体分流血管均较粗大，可以明显降低出血风险[14]，但是增大肝性脑病风险或伴发高氨血症或半乳糖血症等[15]。本组的2例患者均有较严重的肝性脑病。CTPV可以明确诊断此种分流的存在。

腹膜后静脉解剖位置较深，范围广泛，CTPV对于此组曲张静脉显影具有一定的局限性。

总之，CTPV可以客观、准确显示各种门-体循环分流方式，对于上消化道出血各类手术方式的选择、临床研究肝性脑病的发生原因及治疗均有着重要意义。