赵亚玲，李淑颖，王 曦，聂 敏，伍学焱，茅江峰

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 内分泌科, 北京 100730)

歌舞伎综合征(Kabuki syndrome，KS)是一种以特殊面容、骨骼异常、皮纹异常、智力低下和生长缓慢为主要临床表现的罕见病[1]。1981年被首次报道， 因患者面容与歌舞伎演员妆容相似而获名[2]。此病多为散发，发病率约为1∶32 000～86 000[1,3]，男女发病率相似[4]。中国该病报道较少，对其基因突变和临床表现所知甚少。

两个参与表观遗传调控的基因突变可导致疾病发生。分别为组蛋白特异性赖氨酸甲基转移酶2D(KMT2D，OMIM 147920)和赖氨酸脱甲基酶6A(KDM6A，OMIM 300867)。KMT2D突变占全部患者56%～80%，为常染色体显性遗传，称为1型KS。KDM6A突变占全部患者5%～8%，为X连锁显性遗传，称为2型KS。

本文报道一例KDM6A自发剪切位点突变导致2型KS合并真性性早熟和矮小的患者，以增加对致病基因和临床表现的认识。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 对象：北京协和医院内分泌科收治的一例以真性性早熟、矮小为主要临床表现的患者。根据病史、容貌特征和实验室检查结果，符合KS诊断。经患者和其父母知情同意，抽取外周血，提取基因组DNA进行全外显子测序分析。此研究经北京协和医院伦理委员会批准(伦理审批文号：JS-2111)

1.1.2 试剂：外显子测序试剂盒SureSelect Human All Exon Kit(Agilent Technologies公司)。

1.2 方法

1.2.1 实验室化验和影像学检查：实验室检查和影像学检查分别由北京协和医院院检验室和放射科完成。

1.2.2 基因组DNA提取:按照操作说明书，提取患者及父母外周血白细胞DNA，进行全外显子基因测序。对高度可疑的致病基因，进行传统PCR测序进一步验证突变位点。

1.2.3 聚合酶链式反应扩增KDM6A:PCR反应条件为：94 ℃预变性3 min；94 ℃变性30 s，62 ℃退火40 s，72 ℃延伸1 min，循环34次后72 ℃延伸3 min。反应结束后，取5 μL PCR产物经1.5%琼脂糖凝胶电泳鉴定PCR产物片断大小。PCR引物序列：上游引物:5′-GTCATTTGGCCTCCTCTAACC-3′, 下游引物:5′-C AAGAGCGTGCCACTATACTCC-3′。

1.2.4 测序结果分析：全外显子基因测序结果，参考的基因组版本为GRCh37/hg19，并参考千人基因组、ESP6500(NHLBI Exome Sequencing Project)、EXAC(The Exome Aggregation Consortium)和EXAC-EAS(EXAC约4 000个东亚人)的数据库。对致病基因的测序结果，与NCBI网站数据库进行比对分析(GenBank编号KDM6AcDNA NM_021140)，并与人类基因突变数据库(Human Gene Mutation Database，HGMD)进行比对。

2 结果

2.1 临床资料

患者为9岁7月女孩，以矮小和乳房发育2年就诊。患者39周剖腹产出生。出生体质量3.58 kg，身长50 cm。无吸奶无力、进食困难和反复呼吸道感染。出生5个月时，因左下肢活动障碍，经X片后诊断为“左髋关节脱位”，行石膏固定。患儿身高增长速度和同龄人相似，7岁时身高120 cm(同龄同性别儿童+0.5 sd)，体质量25 kg(+0.5 sd)。 7岁6个月出现乳房发育，测定骨龄7岁；近2年，乳房渐增大，无阴道分泌物增多，无月经来潮。近1年身高增加10 cm。目前身高140 cm(+0.5 sd)，体质量35 kg(+1.2 sd)。

3岁时发现患儿智力偏低。记忆力可，计算能力差，喜音乐。7岁外院韦氏智力测试评分，语言47分，操作<40，总量表<40，判定为“中度智力障碍”。目前小学3年级，语文勉强及格，数学、英语、应用能力差。

父母非近亲婚配，否认类似遗传病史。患者为G1P1，出生时母亲29岁，父亲30岁。

2.2 体格检查

眼睑裂长，下睑外侧1/3外翻；弓状眉，外侧1/3稀疏；短鼻柱，鼻尖凹陷，下颌短小，杯状耳；乳腺Tanner分期B5，阴毛P1；脊柱无畸形；第五手指短，指尖垫，大脚趾畸形，中切牙增大(图1)。

2.3 辅助检查

LH 11.83 IU/L，FSH 12.75 IU/L，雌二醇44 pg/mL，孕酮 0.51 ng/mL，IGF-1 401 ng/mL(N 74-388)；随机生长激素 2.3 ng/mL；甲状腺功能正常；血尿常规和肝肾功能正常。骨龄12.5岁(图2)，X片见第5指骨短(图2)。髋部X片显示双侧髋关节不对称(图2)。 心脏和肾脏超声检查未见异常，垂体磁共振(MR)检查未见到异常。

2.4 诊断和治疗

根据典型临床表现，临床诊断“歌舞伎综合征、真性性早熟、先天性髋关节脱位、中度智力障碍”。患儿骨龄提前3年，预测终身高145 cm。在签署知情同意书后，给予每月皮下注射亮丙瑞林3.75 mg抑制性腺轴功能；每晚皮下注射重组人生长激素8U以促进身高增加；每天口服来曲唑(芳香化酶抑制剂)1.25 mg，以进一步降低雌二醇水平，推迟骨骺闭合。

图1 睑裂延长，外睑内翻，如同画眼线化妆(A)；大中切牙(B)；异常增大的脚拇指(C)Fig 1 Lengthened palpebral fissure, entropion, like eyeliner make-up(A); large central incisor(B); abnormal enlargement of the foot thumb(C)

图2 骨龄示12 5岁，第5指中节指骨缩短畸形(A)；双侧髋关节不对称(B)Fig 2 Bone age indicated 12.5 years and the middle segment of the fifth finger was shortened(A); bilateral hip joints were asymmetric(B)

2.5 基因检测

全外显子基因扫描后，发现KDM6A基因c.1330-2A→C杂合突变，为新发剪切位点突变(图3)。该位点位于14号外显子起始部位前2位碱基，可导致14号外显子不能转录。HGMD数据库中没有该位点的记录。根据ACMG指南[5]，患者为剪切位点突变，自发突变，低频突变，符合PVS1+PS2+PM2，判定为致病突变。补父母外显子基因扫描结果其他致病基因，包括KMT2D和矮小相关基因，未检测到突变。

the red arrow showed that the new mutation c.1330-2a→C resulted in the loss of expression of exon 14图3 患儿KDM6A基因剪切位点发生杂合突变Fig 3 Heterozygous mutation occurred in the splicing site of KDM6A gene

3 讨论

本例患儿以“特殊面容、智力障碍、真性性早熟及矮小”为突出表现，伴先天性髋关节脱位、异常大脚趾、大切牙。基因检测证实KDM6A基因自发剪接突变(c.1 330-2A→C)。综上所述，歌舞伎综合征诊断明确。

KDM6A基因位于Xp11.3，大小为239 kb，共含29个外显子，编码具有1 401个氨基酸的组蛋白赖氨酸特异性去甲基酶6A。KDM6A最常见的突变即为剪切位点突变。本患者基因测序提示，该剪切位点突变，可能导致14号外显子不能正常转录而致病。

既往报道5例KS患者在1～2岁出现乳房发育[1]，但并无促性腺激素和性激素水平升高，无骨龄进展，因此诊断“性早熟”证据不充分[6-8]。 另有一例女性患者，回顾病史，在7岁出现乳房发育和身高增长加速，成年终身高153 cm，提示性早熟。但由于缺少骨龄和性激素，诊断证据也不充分[9]。此外，既往KS患者常无基因检测结果，因此难以判定KDM6A突变(2型KS)和性早熟之间的关系。据此，本患儿为首次报道的KDM6A基因突变导致歌舞伎综合征合并中枢性性早熟的病例。这可进一步加深中国学者对2型KS的临床表型谱的认知。

已有证据显示，生长激素(growth hormone，GH)治疗可改善患儿生长速度和身高。一项研究纳入了18例年龄3.8～10.1岁(平均6.8岁)患儿，GH治疗1年，身高由-2.4 sd增加到-1.7 sd[10]。另1例患儿从9岁开始GH治疗4年，生长速度从3.5 cm/y增加到9 cm/y，身高达到+2 sd[11]。这些证据均提示，生长激素可改善歌舞伎综合征患者的终身高。本患儿因骨龄明显提前而致终身高受损，因此选择亮丙瑞林和生长激素的治疗方案，以获取更佳终身高。

GH还能改善患儿关节过度活动[12]。在GH治疗2年后(n=18)，关节活动度Bulbena评分明显下降，提示将来发生关节脱位的风险降低。这可能和GH能够促进胶原蛋白合成、改善结缔组织功能以及增加肌肉含量有关。本患者有先天性髋关节脱位，因此可能在GH治疗中有更多获益。

综上所述，歌舞伎综合征常以“化妆面容”和骨骼异常为突出表现，而KDM6A突变患儿，可伴真性性早熟和矮小。这进一步阐明了基因型和临床表型之间的关系，为疾病的精准治疗提供了依据。