曾 艳 陈友明

福建省立医院血液净化科，福建福州 350001

随着人民生存环境和生活习惯的不断改变，慢性肾脏病患病率日益增高。根据中国血液净化病例信息登记系统的不完全统计，2016年有血液透析患者447 435例，而2017年有血液透析患者510 101例，较2016年新增72 405例[1]。不断增加的患者数量促进着血液净化领域的快速成熟，而作为血液透析患者的“生命线”——血管通路，也有了多样化的发展。近十几年带隧道和涤纶套的长期血透导管已成为除动静脉内瘘之外血液透析患者最常选用的长期血管通路[2]。福建省立医院血液透析中心使用带隧道带涤纶套的透析导管已有十余年历史，随着时间的推移，近几年来本院拔除长期血透导管的患者日益增多。本研究对近5年于本院拔除长期血透导管的拔管原因进行回顾性分析，为今后的工作提供借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年8月～2018年8月在福建省立医院血液透析中心留置带涤纶套的长期血透导管的患者共498例。纳入标准：①遵医嘱规范透析；②可随访，且有可靠的数据来源；③定期复查，并可查到完整的检查资料，包括血液学检查及日常透析记录。排除标准：①特殊部位置管，包括股静脉、左颈内静脉等；②导管留置血管有二次及二次以上置管史，包括留置其他类型输液导管或血管相关手术史；③复查指标前2 周内出现可能对观察指标有严重影响的重大疾病史，如心肌梗死、消化道出血、重症感染；④患有血友病等特殊血液疾病。符合入组标准者功共419例，其中拔除长期导管者94例，因导管丧失功能（以下简称“失功”）拔除者66例（失功拔管组）。其余导管功能正常患者（包括导管功能正常使用直至死亡或拔管的患者）共353例，采用系统抽样法，按置管时间顺序进行1～353 编号，设定抽样距离k=5，在1～5 中随机抽取一个号码作为第一个序号（本研究随机抽取编号1），此后取第6、11、16……，直至获取样本量66例，设为对照组。所有患者均采用Seldinger 技术置管，由有5年以上置管经验的副主任医师完成。置管前均采用床边B超定位。所有导管均为Bard Hemosplit 系列产品，置管后均由X 光确认导管尖端位置（第3 前肋骨或第3、4 前肋骨间隙）。所有患者均规律每周2～3次透析，每次4 h，透析结束以（5～10）万尿激酶加50～100 mg肝素封管。

1.2 方法

①采集一般资料：包括性别、年龄、原发病、透析龄、导管使用时间、透析血流量、超滤量、每周透析次数、上机血压、下机血压、既往血栓史，其中透析血流量、超滤量、上下机血压均采用正常透析期间随机3次数据的平均值；②实验室资料：包括血白蛋白、三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、载脂蛋白a、载脂蛋白b、脂蛋白a[LP（a）]、尿素氮、血肌酐、尿酸、二氧化碳结合力、血钙、血磷、血红蛋白、血小板、活化部分凝血酶原时间、D-二聚体、血浆纤维蛋白原、C 反应蛋白（CRP）。所有患者均于透析当日清晨8 点采血（空腹12 h 以上）。血白蛋白、三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、载脂蛋白a、载脂蛋白b、LP（a）、尿素氮、血肌酐、尿酸、二氧化碳结合力、血钙、血磷采用瑞士罗氏生化分析仪Cobas-8000 检测，血红蛋白、血小板采用日本希森美康血液分析仪XN-9000 检测，活化部分凝血酶原时间、D-二聚体、血浆纤维蛋白原采用日本希森美康凝血分析仪CS-5100 检测，CRP 采用德国西门子特定蛋白仪BNII 检测。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验，不符合正态分布者转换变量后行统计学分析；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；导致导管失功可能的独立危险因素采用二元Logistic回归方程分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 概况回顾

该期间总置管人数498例，符合入组标准者419例。共拔除长期导管者94例，其中因失功拔除者66例，内瘘成熟拔管者25例，肾移植成功后拔管者3例。失功拔管率15.75%（66/419）。失功原因包括：导管功能不良32例（48.48%），导管感染16例（24.24%），导管脱出14例（21.21%），置管口渗血1例（1.52%），导管末端反折1例（1.52%），自行剪断1例（1.52%），导管破损1例（1.52%）。

2.2 导管失功的危险因素单因素分析

单因素分析结果提示，失功拔管组和对照组的年龄、血流量、血栓史阳性、血白蛋白、总胆固醇、LP（a）、二氧化碳结合力、CRP 比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.3 导管失功的独立危险因素分析

将表1 中有统计学意义的年龄、血流量、血栓史、血白蛋白、总胆固醇、LP（a）、二氧化碳结合力、CRP 纳入二元Logistic回归方程分析，结果显示年龄、血流量、CRP、LP（a）为相关因素（P＜0.05），其中年龄、CRP 的OR＞1，血流量OR＜1，则考虑高龄、高CRP、低血流量为独立危险因素，LP（a）的OR＞1，但95%CI 包含1，则考虑高LP（a）可能为独立危险因素（表2）。

表1 导管失功的危险因素单因素分析（±s）

表1 导管失功的危险因素单因素分析（±s）

因变量 失功拔管组（n=66） 对照组（n=66） χ2/t 值 P 值男[n（%）]年龄（岁）透析龄（个月）使用时间（d）透前收缩压（mmHg）透前舒张压（mmHg）透后收缩压（mmHg）透后舒张压（mmHg）血流量（ml/min）超滤量（L）透析频率（次/周）血栓史阳性[n（%）]血白蛋白（g/L）三酰甘油（mmol/L）总胆固醇（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）载脂蛋白a（g/L）载脂蛋白b（g/L）LP（a）（mg/L）尿素氮（mmol/L）血肌酐（μmol/L）尿酸（μmol/L）二氧化碳结合力（mmol/L）血钙（mmol/L）血磷（mmol/L）血红蛋白（g/L）血小板（×109个/L）活化部分凝血活酶时间（s）D-二聚体（mg/L）血浆纤维蛋白原（g/L）CRP（mg/L）34（51.51）61.35±12.76 28.76±22.02 631.23±528.78 150.26±20.98 83.00±13.05 138.06±22.08 77.68±14.28 222.58±25.56 2.18±0.70 2.83±0.38 27（40.91）32.85±5.19 1.69±1.07 4.03±1.25 1.00±0.35 2.52±0.95 1.19±0.34 0.85±0.29 315.85±368.97 23.66±7.82 778.85±247.29 377.20±99.67 21.47±2.86 2.15±0.19 1.99±0.56 92.42±19.45 206.26±80.02 36.162±8.62 1.95±1.20 4.08±1.66 21.40±37.98 38（57.58）56.73±13.61 29.29±22.59 559.64±388.75 152.58±19.60 80.59±12.76 145.20±22.02 79.08±12.65 241.36±23.46 2.05±0.81 2.77±0.46 15（22.73）34.70±5.43 1.74±1.28 4.52±0.10 1.07±0.39 2.69±0.93 1.13±0.37 0.84±0.22 144.27±208.28 24.14±11.06 891.09±396.18 400.18±120.86 20.14±3.43 2.14±0.29 2.12±0.76 95.38±20.96 199.44±72.32 34.72±5.83 1.76±1.68 3.81±1.20 8.77±11.45 0.489 2.012 0.137 0.886 0.656 1.072 1.859 0.594 4.399 0.978 0.832 5.029 1.999 0.232 2.484 1.172 1.070 0.987 0.373 3.290 0.289 1.953 1.192 2.424 0.225 1.131 0.839 0.514 1.123 0.751 1.074 2.586 0.484 0.046 0.892 0.377 0.513 0.285 0.065 0.554 0.000 0.330 0.407 0.025 0.048 0.817 0.014 0.243 0.287 0.325 0.710 0.001 0.773 0.053 0.236 0.017 0.822 0.260 0.403 0.608 0.264 0.454 0.285 0.012

表2 导管失功的独立危险因素分析

3 讨论

随着我国慢性肾脏病患病率的升高，患者年龄跨度大，基础病多样，生存时间长，有肾移植需求等，甚至有时在整个病程中需要用到不止一种血管通路，由于个体化要求越来越高，对血管通路也有了多样化的需求。以往“内瘘第一”一直是血管通路选择的标准，然而，在2018年美国肾脏数据系统年度报表中已对这一传统理念提出挑战，认为是否应该全面考量患者的医疗水平、患者的个性、生命预期、喜好以及其他更多方面[3]。当然，这样的设想需要进一步的实践研究去验证，而根据中国目前的患者现状及患者的疾病认知水平，要达到“内瘘第一”的目标还有很大一段距离。因此，带涤纶套的长期导管至少在将来很长的一段时间内还是会占有重要的地位。

在本研究中，年龄越大导管失功的风险越大。由于老年群体有其明确的群体特征，多器官衰竭、营养不良、免疫功能低下，可能还有教育程度及对疾病的认知等方面的因素，因此高龄作为一个危险因素是被认可的[4]。但近年一些国外的研究有不同的看法，认为老年患者使用长期导管比年轻人更为合适[5-7]。可能的机制： ①老年患者可能因为手术风险大和/或血管结构不良，更倾向选择长期导管[8]；②由于老年人汗腺结构改变，对热刺激反应减弱，汗液减少，对保持导管出口干燥，减少感染有积极作用[9]；③导管血流感染与鼻咽部金黄色葡萄球菌携带有密切关系，而老年人的金黄色葡萄球菌携带要少于年轻人[10]；④老年人运动量少，对导管的外部机械压力小，有利于保持皮下通道的完整性，减少皮肤细菌进入和导管生物膜的形成[7]；⑤另外，有临床研究发现老年人发生中心静脉狭窄的风险低于年轻人，年龄每增加十年风险约下降1/3[5]。然而，笔者认为这两种结论并无矛盾，因为研究对象的国家地区不同，老年群体会有不同的群体特征。随着经济发展、医疗水平提高以及人们疾病认知的提高，某些群体特征发生变化，流行病学特征也会随之变化。在同样的群体进行同样的研究也会由于时代不同而得出不同结论。

CRP 在肝脏多种促炎细胞控制下产生，同时可以通过直接影响内皮细胞、单核-巨噬细胞、平滑肌细胞介导动脉粥样硬化，与血管血栓形成也有密切的关联[11]。而使用长期导管维持性血液透析患者由于透析用水内毒素影响、置入导管的生物相容性刺激等因素，本身就是一个轻度、慢性全身性炎症的临床模型[12]。CRP在透析患者的复查监测中必不可少，常常被作为微炎症状态评估及动脉粥样硬化、血管血栓形成的预测因子。尤其是在留置长期导管的患者中，CRP 可以通过促进血栓形成、加速血管狭窄及纤维蛋白鞘形成进而导致导管功能不良，而导管功能不良在本研究中是导致导管失功拔管的首位因素。因此在本研究结果中高CRP 成为独立危险因子并不意外，并且与其他研究结果相一致[13]。然而，有趣的是，在研究的过程中发现，血液透析，尤其是使用长期导管透析的患者，多有不同程度的CRP 增高，但是长期维持在轻度增高状态的患者与CRP 反复波动的患者对比，似乎CRP 的波动对患者影响更为明显。笔者推测，CRP 本身作为一种免疫反应产物，长期低浓度稳态存在是否是一种机体的自身保护？ 而CRP 指标敏感易波动，容易受一些隐匿感染影响，因此要证实这一推测需要对CRP 水平进行长期连续监测。

在本研究中，血流量也是有统计学意义的项目。然而，血流量较之其他实验室项目有太多不定因素。一次透析过程中可能有血流量的变化，某段时间可能有血流量变化，根据患者血流动力学波动或管路情况欠佳可能调整血流量，因此，何种状态下的血流量是可靠的很难评估。笔者查阅了国内外相关研究资料，有涉及到血流量的数据，均含混笼统地进行取值，并没有一个标准取值方法。而且，血流量低容易在透析过程形成透析滤器及管路凝血，凝血后又进一步影响血流量，二者互为因果。因此，尽管血流量有统计学意义（P＜0.05），然而结合临床，在没有合理的取值标准之前，这一结果并不可靠，只能在临床工作中作为参考。

而LP（a）这一指标，本次研究统计学结果显示OR＞1，但95%可信区间包含1，理论上是有所矛盾。LP（a）中的载脂蛋白a 与纤溶酶原结构相似，可以与其竞争纤维蛋白亲和位点，同时可以抑制丝氨酸蛋白酶活性引起血栓形成、纤溶紊乱，LP（a）水平升高还可以改变纤维蛋白凝块结构、降低纤维蛋白凝块通透性和延长溶解时间[14-16]，并且有研究认为LP（a）与CRP及微炎症状态也有密切关系[17]。从上述多种机制分析，LP（a）可能参与了血栓形成、纤维蛋白鞘形成的过程，对导管使用寿命有很大的影响。因此，尽管统计学结果出现矛盾，还是不能将其一票否决，分析这一结果产生的原因，可能是因为LP（a）这一指标取值范围大，在本研究中跨度为8.22～1704 mg/L，而本研究的研究对象数量较少，导致数据分布过于离散。目前尚未有血液透析导管相关的LP（a）研究，这方面研究有待进一步完善。

通过本研究，可以得出结论，高龄、高CRP、低血流量为长期导管失功的独立危险因素，LP（a）可以作为重要参考，但还需要结合其他临床实际情况。LP（a）受到例数及取值范围的影响，在本研究中统计学意义不明确，有待进一步探讨。其中CRP 的意义最为明确，因此，有必要建议将CRP 纳入慢性肾脏病患者的常规监测项目中，进行长期连续监测。