张文婷 李小勇

江西省萍乡市人民医院麻醉科，江西萍乡 337000

静脉曲张是血管外科常见疾病，手术是治疗静脉曲张的主要手段，其中大隐静脉高位结扎剥脱术最为常见。因手术对患者创伤较大，为了减轻术中损伤及术后曲张静脉的再通，术前采用安全可靠的麻醉方法显得尤为重要[1-2]。既往椎管内麻醉是下肢静脉曲张手术的主要麻醉方式，但因硬膜外导管损伤静脉丛等因素使得该方法在临床应用中存在一定局限性，易增加术后深静脉血栓的发生率[3]。近年来，超声引导下隐神经阻滞在下肢手术应用中对神经阻滞及镇痛效果均较好，对下肢运动功能影响较小，并发症少、安全性高，可将其作为下肢静脉曲张手术优先考虑的麻醉方式[4-5]。基于此，本研究于大隐静脉高位结扎剥脱术中应用超声引导下隐神经阻滞麻醉，旨在探究其临床应用效果，以寻找下肢静脉曲张手术中最佳的麻醉方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择萍乡市人民医院2019年3月～2020年5月收治的行大隐静脉高位结扎剥脱术的60例患者，采用随机数字表法分为两组，各30例。对照组男15例，女15例；年龄44～81岁，平均（60.87±2.76）岁；病史5～30年，平均（10.84±0.93）年；体重42.5～105 kg，平均（65.33±3.89）kg；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级4例，Ⅱ级26例。观察组男15例，女15例；年龄42～78岁，平均（61.03±2.14）岁；病史5～30年，平均（10.90±0.91）年；体重39～112 kg，平均（65.34±3.75）kg；ASA分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级23例。两组的一般线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准。纳入标准：①临床诊断为单纯性浅静脉曲张，病变处为大隐静脉曲张；②自愿行大隐静脉高位结扎剥脱术；③签署知情同意书。排除标准：①对麻醉药物过敏；②下肢神经受损或运动障碍；③穿刺部位感染或畸形；④凝血功能异常；⑤存在手术禁忌证；⑥精神疾病，无法沟通者。

1.2 方法

对照组行喉罩全身麻醉。①麻醉诱导：经静脉注射0.05 mg/kg 咪达唑仑（江苏九旭药业有限公司，国药准字：H20113433；生产批号：20190913）、0.002 mg/kg芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H202 03054；生产批号：20190105）、2 mg/kg 丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，国药准字：H20051842；生产批号：20181011）及0.6 mg/kg 罗库溴铵（浙江仙琚制药有限公司，国药准字：H20093186；生产批号：20190216），随后插入喉罩。②麻醉维持：持续吸入1%～2%七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，国药准字：H20070172；生产批号：20181117），每间隔30～60 min 给予0.001 mg/kg芬太尼维持麻醉。观察组采用超声引导下隐神经阻滞，使患者保持平卧位，常规消毒皮肤，将超声探头置于大腿中段前内侧或更远端，或将阻滞点定位于髌骨上方至腹股沟韧带连接中点处，若超声未立即显示动脉，可将探头自腹股沟水平处向足端动脉走行追溯。待明确动脉图像及隐神经图像时，于大腿皮下注射1%利多卡因（湖北天药药业股份有限公司，国药准字：H20133209；生产批号：20191014），在平面内由外向内朝向股动脉方向进针。超声提示针尖于动脉外侧且回抽无血后，先注射1～2 ml 局麻药，已明确局麻药在股动脉周围扩散后注入10 ml∶0.5%罗哌卡因（齐鲁制药有限公司，国药准字：H20052716；生产批号：20190327），阻滞起效后行喉罩全身麻醉，麻醉诱导及麻醉维持方法与对照组一致。

1.3 观察指标及评价标准

①疼痛评分：于术后1、4、8、24、48 h 时采用视觉模拟评分法（VAS）对评估术后疼痛情况，总评分0～3分，表示轻度疼痛；总评分4～6分，表示中度疼痛；总评分7～10分，表示重度疼痛。②不良反应：统计术后咽喉疼痛、尿潴留、恶心呕吐发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t 检验；计数资料采用率表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后不同时点疼痛评分的比较

术后1、48 h，两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后4、8、24、48 h VAS评分均高于术后1 h，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后4、8、24 h VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组术后不同时点VAS评分的比较（分，±s）

表1 两组术后不同时点VAS评分的比较（分，±s）

与同组术后1 h 比较，*P＜0.05

组别 术后1 h 术后4 h 术后8 h 术后24 h 术后48 h观察组（n=30）对照组（n=30）t 值P 值1.98±0.37 1.96±0.38 0.207 0.837 2.28±0.63*2.89±0.49*4.186 0.000 2.51±0.60*3.03±0.45*3.798 0.000 2.77±0.59*3.64±0.52*6.059 0.000 3.43±0.35*3.59±0.41*1.626 0.109

2.2 两组不良反应发生情况的比较

观察组不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组不良反应发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

研究显示[6-7]，与腰麻相比，大隐静脉高位结扎剥脱术采用股神经阻滞麻醉，具有并发症少、安全性高等优势，患者满意度较高。因采用腰麻患者术后早期下床活动存在头痛风险，现阶段，临床在下肢静脉曲张手术中更多的地采用连续硬膜外麻醉、硬腰联合麻醉及全身麻醉的方式，但连续硬膜外麻醉及硬腰联合麻醉易损伤椎管内血管，易产生血肿，导致下肢功能运动障碍[8-10]。加之全身麻醉术后不良反应较多，可出现皮肤瘙痒、胃肠道反应、尿潴留等症状，在临床应用中存在一定局限性。

本研究结果显示，两组术后1、48 h VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组术后4、8、24 h VAS评分均低于对照组，不良反应总发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明与喉罩全麻相比，采用超声引导下隐神经阻滞麻醉在大隐静脉高位结扎剥脱术中镇痛效果较好。术后1、48 h 时隐神经阻滞对下肢静脉曲张患者术后镇痛效果与硬膜外麻醉效果相当，可能与时间推移，麻醉药逐渐向隐神经头端扩散，使得大隐静脉近端的手术伤口也被阻滞等因素相关。隐神经为纯感觉神经，较为细小，采用传统神经刺激仪无法精准定位隐神经，近年来随着超声技术的快速发展，超声为隐神经阻滞提供了更加准确及便捷的方法[11-12]。在超声引导下可清晰显示外周神经的具体情况，其优点在于进针过程可被实时监控，可有效降低针刺并发症的发生，定位准确，药物注射剂量将明显减少。相比于传统镇痛方式，隐神经阻滞术后低血压等不良反应较少，对血流动力学影响较小，不会引发血流动力学相关指标大幅度改变；相比于口服药物，超声引导下隐神经阻滞不会产生全身不良反应[13-14]。此外，隐神经阻滞产生的镇痛效果对四头肌肌力的影响较小，可在一定程度上提高术后运动能力，促进术后恢复。隐神经阻滞中存在以下问题，同时给出相对应的解决方法：①穿刺针误刺入血管，回抽可见血液，此时需立刻停止给药，将针尖位置进行调整，直至回抽无血，另给予1～2 ml 试验剂量，确保局麻药物扩散；②若患者出现耳鸣、神志不清、口周麻木、惊厥等现象时，则应立刻停止给药，并根据局麻药中毒治疗指南给予施救；③若注射时阻力较大无法推动针管，或患者表现出强烈的疼痛感时，可调节针头位置，缓慢退针至阻力全部消失，或疼痛感缓解；④若神经阻滞失败，可在局麻药物安全剂量范围内再次阻滞，或采用其他镇痛及麻醉方法[15]。

综上所述，超声引导下隐神经阻滞在大隐静脉高位结扎剥脱术中具有镇痛效果好、不良反应少、安全性高等优势，可有效减轻术后患者疼痛感，利于将超声引导麻醉技术推广至其他手术中，形成麻醉技术提升的良性循环。