叶丽群 罗 斌 李雪瑜

广东省怀集县人民医院麻醉科，广东怀集 546400

临床肺部手术的实施，往往需要麻醉科医师展开肺隔离技术，在减轻手术操作对肺部机械损伤的同时保护健肺，防止病肺分泌物或脓血污染健肺[1]。实施肺隔离技术时，通常需要用到双腔支气管导管（DLT）以进行气道管理[2]。传统双腔支气管导管使用胸部听诊法判断DLT 定位简便易行，但存在一定的主观性和盲目性，双腔管错位率较高[3]。纤维支气管镜（FOB）是确认DLT 位置的金标准[4-5]，但FOB 系统设备价格高昂，在基层医院麻醉科尚未能普及推广应用，而且该定位方式的操作时间较长，易损伤患者气道，增加感染概率[6-8]。明视插管软镜（VIS）作为临床新型导管，可通过外接显示器显示插管及定位导管的过程，其定位更为准确，在多项临床应用中均体现出明显优势[9-11]。本研究选取我院收治的60例择期胸科手术需要单肺通气的患者，探讨VIS 应用于DLT 定位的临床效果，为临床肺部手术的操作提供科学参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月～2019年10月我院收治的60例择期胸科手术需要单肺通气的患者为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组与观察组，每组各30例。对照组中，男15例，女15例；年龄18～75岁，平均（46.25±9.24）岁；体重47～68 kg，平均（57.26±3.46）kg；左侧肺通气22例，右侧肺通气8例；疾病类型：气胸18例，肺癌6例，食管癌4例，纵膈肿瘤2例。观察组中，男16例，女14例；年龄18～75岁，平均（46.38±9.16）岁；体重46～68 kg，平均（57.34±3.33）kg；左侧肺通气20例，右侧肺通气10例；疾病类型：气胸16例，肺癌7例，食管癌5例，纵膈肿瘤2例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：①患者首次行胸科手术；②患者认知功能正常，可配合研究且签署知情同意书；③患者ASA分级[12]为Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：①妊娠及哺乳期女性；②气管发育异常或主气道狭窄，对支气管导管隔离有禁忌证者；③预计为困难气道患者；④呼吸道内有大量分泌物或痰液黏稠者；⑤存在心、脑、肝肾等重要器质性功能障碍者。

1.2 方法

所有患者术前均禁饮水4 h，禁食8 h，未予术前用药。患者入手术室后予开放外周静脉接乳酸林格液（南京信帆生物技术有限公司，生产批号：20180115）500 ml，面罩吸氧，监测血压（BP）、心电图（ECG）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）和呼气末二氧化碳分压（PetCO2）。双腔支气管导管的大小、型号根据患者性别、身高及手术方式决定。两组均给予右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：20180112）0.3 μg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：20171205）0.4 μg/kg、依托咪酯（江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：20171015）0.3 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：20171105）0.2 mg/kg 进行麻醉诱导；3 min后下颌松弛，选择合适的双腔支气管导管，经口插入，暴露声门后，将DLT 前端支气管部分朝上方，DLT 支气管导管套囊通过声门后立即拔出塑形管芯，将DLT 向左（左侧双腔管）或右（右侧双腔管）旋转90°，DLT 转到水平位后继续推送，稍遇阻力时停止推进。置管成功后予妥善固定导管，连接麻醉机行双肺通气。术中胸膜腔打开时开放非通气侧肺，行单肺通气。围术期设置通气参数，气道压力：12～16 mmHg；呼吸频率：14～16次/min；吸/呼比1∶2；潮气量：4～6 ml/kg；呼气终末正压（PEEP）：0～5 mmHg；PetCO2：35～45 mmHg。手术期间，给予患者1.5%七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，生产批号：08061831）吸入，静脉泵注依托咪酯、舒芬太尼和顺苯磺酸阿曲库铵以维持麻醉。麻醉期间将脑电双频指数控制在40～60 之间，密切观察患者生命体征指标变化。手术结束后送麻醉恢复室。

对照组患者采用胸部听诊法定位：患者双肺通气时胸部听诊，听诊呼吸音与DLT 插管前相同；患者单肺通气时胸部听诊，其通气侧上、下肺呼吸音与DLT插管前相同，伴随呼吸音可见患者胸廓起伏，非通气侧胸部听诊呼吸音消失。

观察组患者采用VIS（珠海迈德豪医用科技有限公司，型号：A10）定位：VIS 进入DLT 主导管，清晰可见气管隆突和未插管的主支气管开口，并且DLT 蓝色小套囊（DLT 支气管导管套囊）边缘刚好与气管隆突平齐或稍微向外突出，不阻碍观察气管隆突和主支气管开口；进入支气管内导管，清晰可见主支气管壁和远端支气管的开口。左侧DLT 插管者可见左上、下叶支气管开口；右侧DLT 插管者可见右中、下叶支气管开口，同时DLT 导管末端侧孔与右上叶支气管开口相对应。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的总定位准确率、并发症总发生率、双腔支气管定位时间、生命体征指标。

①总定位准确率：包括左侧双腔支气管定位及右侧双腔支气管定位，总定位准确率（%）=（左侧+右侧）准确例数/总例数×100%[13]。②并发症总发生率：并发症包括气道黏膜损伤、声音嘶哑、术后咽痛，并发症总发生率（%）=并发症发生例数/总例数×100%。③定位时间：包括左侧双腔支气管定位及右侧双腔支气管定位时间。④生命体征及血气指标：包括两组定位期间的脉搏SpO2、PetCO2、平均动脉压。

1.4 统计学方法

采用SSPS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者总定位准确率的比较

观察组患者的总定位准确率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者总定位准确率的比较[%（n/N）]

2.2 两组患者并发症总发生率的比较

观察组患者的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者并发症总发生率的比较[n（%）]

2.3 两组患者定位时间的比较

观察组患者的左、右侧双腔支气管定位时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者定位时间的比较（s，±s）

表3 两组患者定位时间的比较（s，±s）

组别例数 左侧双腔支气管定位时间 右侧双腔支气管定位时间对照组观察组t 值P 值30 30 38.46±7.12 23.67±4.56 9.581 0.000 50.78±6.45 38.12±4.67 8.708 0.000

2.4 两组患者生命体征指标的比较

定位期间，两组患者的脉搏SpO2、PetCO2、平均动脉压等指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 两组患者生命体征指标的比较（±s）

表4 两组患者生命体征指标的比较（±s）

组别例数 脉搏SpO2（%） PetCO2（mmHg） 平均动脉压（mmHg）对照组观察组t 值P 值30 30 97.85±1.26 98.02±0.96 0.588 0.279 34.67±2.16 34.96±2.55 0.475 0.318 78.68±7.21 77.94±6.59 0.415 0.340

3 讨论

胸内手术麻醉管理中，肺隔离、单肺通气技术是该类手术的核心，临床应用中，采用DLT 进行单侧肺通气技术，对肺大泡、支气管破裂等肺部通气分布失常的患者应用效果良好[14-16]。该技术应用要求较高，临床操作时间较长且难度较高，极易对患者的口腔咽喉部位造成损伤，并增加肺不张、低氧血症、气道压升高、高二氧化碳等并发症发生率，严重时可导致患者循环紊乱，造成死亡[17]。因此，胸科手术患者行DLT 定位时，其准确定位尤为重要。

传统定位方法中，以胸部听诊法定位为主，但因肺呼吸音与传导音易出现混淆，加上气囊充气不足时，会导致双肺隔离不好，影响部分呼吸系统，造成胸部听诊定位出现误差[18-19]。随着临床医疗水平的发展，VIS 与FOB 联合应用导管定位方法在胸外科手术中逐渐得到普及。VIS 可适用于临床多种气管插管，如困难气管插管、双腔支气管导管的定位检查等，并且采用冷光源发光技术，避免传统光源在软管前段因照明温度过高导致的组织灼伤情况；显示器多视角旋转观察；其摄像功能可为临床分析诊断提供准确依据。VIS 具有操作简单、定位准确、装置灵活、照明度好等优势，可正确引导DLT 定位，规避传统方法的主观性及盲目性。本研究结果显示，观察组患者的总定位准确率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的左、右侧双腔支气管定位时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示与胸部听诊法相比，VIS 定位时间明显缩短，在左、右侧双腔支气管导管定位中的速度均有所提升，有效缩短麻醉期间无效通气时间，合理保障了麻醉操作过程中患者的安全，具有一定的优越性。

结合气管插管过程中并发症发生机制分析，因双腔管插管、插管后定位、术中调整、术后拔管等临床操作，均会对气道黏膜及咽喉部位的软组织产生影响，导致患者出现气道黏膜损伤、声音嘶哑、术后咽痛等症状。另外，行胸科手术的患者往往存在不同程度的肺功能不全，或存在基础慢性疾病，如冠心病、高血压、脑血管疾病等，此类患者在反复气道刺激下，极易诱发严重的心脑血管并发症，导致麻醉风险增加。本研究结果显示，观察组患者的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。原因在于，采用VIS后，麻醉科医师在插管过程中对管腔的调整次数减少，并且加强了麻醉科医师操作的精准性及对损伤的控制能力等。本研究结果还显示，定位期间，两组患者的脉搏SpO2、PetCO2、平均动脉压等指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示采用VIS 进行DLT 定位，患者的生命体征指标较稳定，该方法对患者机体影响较小，临床应用具备安全性。

综上所述，行胸科手术患者中，采用VIS 进行DLT 定位，其总定位准确率较高，定位时间短，且并发症总发生率较低，插管期间脉搏SpO2、PetCO2、平均动脉压等生命体征指标较稳定。本研究存在选取例数有限的不足，可在下一步研究中进行改善，进一步探讨VIS 在DLT 定位中的应用价值。