李强，梁君昭，赵中秋，樊秋娥，曹雪艳

(1.西安市中医医院，陕西 西安 710000；2.陕西省中医医院，陕西 西安 710000；3.西安交通大学第一附属医院长安区医院，陕西 西安 710000)

0 引言

梁君昭教授为陕西省名中医，国家级名老中医学术经验继承人，陕西中医药大学硕士研究生导师，西安市中医药研究院实验中心主任，从事临床诊疗、教学、科研工作 32 载，博览医书，精研医道，力求融会贯通，有着丰富的临床诊治经验，尤其擅长中西医结合治疗心系疾病以及疑难杂症。对郁病的诊治有自己独到的认识和理解。梁君昭教授认为，郁病与痰瘀互结密切相关，治疗上注重病证互参，痰瘀并除，精准辨证，学术思想突出，临床疗效显著。笔者有幸跟师学习，收获颇丰，现将经验总结如下。

1 痰瘀互结与郁病

1.1 郁病的认知

郁病是由于情志失调、气机失衡所致，以心中烦闷、情绪不佳、胸部胀痛、胁肋满闷，或时怒时哭，或咽中如有异物堵塞等症为主要临床特征的病证。属于西医抑郁症、焦虑症、更年期综合征、神经官能症、癔症等范畴。随着社会工作及生活压力的剧增，在临床患者中郁病越来越多见。2019 年世界卫生组织(WHO)数据显示[1]，全球目前患抑郁症患者超过3.5 亿人，且近十年来患病人数每年增加约18%。

郁病首见于黄帝内经，内经有言：“予谓凡病之起，多由于郁。郁者抑而不通之义”。在《素问·六元正纪大论》提出了五郁之说，分为金郁、土郁、火郁、木郁、水郁。朱丹溪有曰：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉……”“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也，传化失常。”将郁证分为六类：气郁、血郁，湿郁、热郁、痰郁、食郁六种，其中以气郁为先。《医学正传》首次提出了郁病病名。在《景岳全书·郁证》中将郁病分为：怒郁、思郁、忧郁三证，其中怒郁治疗中，若肝气郁滞，宜解肝煎、神香散，或六郁汤，或越鞠丸。若肝火上炎，宜化肝煎。若痰火郁闭，宜温胆汤。若肝郁脾虚，宜五味异功散，或五君子煎，或大营煎、归脾汤；思郁治疗，若忧思伤脾，宜和胃煎加减主之，或二陈汤，或沉香降气散，或启脾丸。若肝郁血亏冲任失调，宜逍遥饮，或大营煎。若遗精带浊者，宜秘元煎。若思虑过度，肝肾亏虚，宜固阴煎。若思郁动火，宜保阴煎等；忧郁内伤治疗，若忧郁轻症，宜二陈汤、平胃散或神香散或六君子汤之类以调之。若忧郁伤脾，宜温胃饮或神香散。若忧郁伤脾肺，宜归脾汤、寿脾煎。若忧思伤心脾，宜五福饮、七福饮、大补元煎。目前多认为郁病的病机为肝失疏泄，脾失运化，心神失常，脏腑气血阴阳失调所致。

1.2 痰瘀互结的认知

《景岳全书》有言“无处不到而化为痰者，凡五脏之伤皆能致之”。痰是人机体水液代谢失常的产物，它的产生与肺、脾、肾三脏密切相关，其中与脾的关系最为密切。所以有云：“脾为生痰之源、肺为贮痰之器、肾为生痰之本”。痰为人体津液所化，离不开水谷精微的转化。如水谷精微运化正常，则形体强盛，营卫调和，但化得其正，则形体强，营卫充，所以说痰本就是气血所化；如机体运化失司，则脏腑功能障碍，水液运化失司，气血运行不畅化为痰。痰的产生，皆由机体功能障碍所致。痰浊可随气行，随气升降，无处不到，外至经络，内至脏腑，无处不到。痰浊致病具有反复、多变的临床特点，可变为寒热，为喘咳，为怔忡，为呕、吐，为风痫，为反胃，为嘈杂，为噎嗝，为嗳气，为眩，为肿满，为疼痛等等，皆痰之病变。血瘀皆因血液瘀滞运行阻滞所致的病证。气虚、气滞、血虚、阴寒内盛、外伤等皆可致之，而与心、肝、脾、肺、肾等脏腑紧密相关。瘀血是一种病理产物，亦是致病因素。津血同源”系津与血同源于脾胃运化之水谷精微，精微上奉于心化生营血，充盈脉道；行于脉内的精血，溢出脉外便成为具有濡润作用的津液。痰和瘀尽管为不同的致病因素，但皆为机体气血津液运化失畅的病理产物。痰瘀相互转化、相互影响。机体气血津液运化失司则生痰，痰浊又可妨碍气行，气滞则血瘀；而血瘀日久，阻滞经脉，导致气机不畅，导致津液代谢失常而化痰，痰瘀互结由此而生。故《金匮要略》有言：“血不利则为水，水聚则成痰”。

1.3 痰瘀互结与郁病

梁君昭教授根据多年临床诊疗经验总结指出，近年来随着人们生活节奏越来越快，高强度的工作、社交压力、精神紧张、情志不遂，以及饮酒、吸烟、大量进食肥甘厚腻食物、不规律的睡眠习惯等等不良因素，日久大多患者机体脏腑气血津液运化失司，痰瘀内生。肝主疏泄，喜条达，主情志，而高强度的工作、社交压力、精神紧张、情志不遂，导致气机不畅，肝气瘀滞，机体气血津液运化失司，痰浊内生，瘀血阻滞，日久脾失运化，心神失养，脏腑气血阴阳失调，发为郁病；脾主运化水湿，化生气血，大量饮酒、吸烟、进食肥甘厚腻食物、不规律的睡眠习惯，导致机体津液失其运化，分布失司，痰浊内生，气血生化乏源，气虚无以润养，心神失养，而脏腑气血阴阳失调，发为郁病。梁君昭教授认为，痰瘀互结即是郁病发生发展的病理基础，并常兼夹肝气郁结、气滞血瘀、脾胃虚弱、肝肾亏虚等证。梁君昭教授认为，在郁病的发病初期以气滞、痰热、血瘀三方面为主，患病日久易由实转虚，耗气伤血伤阴伤阴，脾胃运化无力，脏腑气血津液阴阳失养，心脾两虚，甚至肝肾失养。郁病，病程缠绵难愈，迁延日久，正气亏耗，脏腑耗损空虚。叶天士曾言：“初病气结在经，久病血伤入络”。

2 临证分型

梁君昭教授认为，痰瘀互结始终贯穿在郁病发病发展过程中。郁病初起，因情志不舒或思虑过度，气机郁滞，气血运行失和，血不和则神不安，病变以肝郁气滞为主，兼痰结、化火、血瘀、食滞等，从心、肝二脏论证。郁病初期临床症状较轻，郁病患者年纪多较轻，发病时间常不超过1 月，预后良好。郁病患病中期，则因忧虑过度，伤及心脾，脾失健运，运化水湿功能障碍，痰湿内生，气血生化减少，心脾失养，气血不足，痰浊、血瘀郁结，此阶段以心脾两虚，兼见痰瘀、痰热、气滞等症状，梁君昭教授提醒，郁病的诊治，多应注重调治后天之本，未病先防，已病早治，防止病程拖延或恶化，伤及肝肾。郁病日久，以肝肾虚损多见，久病则正气亏损，病情病程绵长，邪盛正虚，痰瘀互结日久，或损阴、损阳，甚或阴阳俱损，累计肝肾，此期郁病患者病程缠绵，虚实夹杂，预后较差。

3 辨证论治

对于郁病的诊治，梁君昭教授认为要在辩证论治的同时，每一个患者均应个体化治疗，均应探究患者发病的起因、详细的病史、临床症状、既往的诊疗经过。精准的把握判断患者疾病的发生发展规律，精准辩证病因、病机、诊治要点，并认清当前患者偏重，才能在治疗中得心应手、有的放矢。

梁君昭教授治疗郁病，主张治病求本，主张以整体观来把握病情，见一而知三，症证结合，抓主症，兼顾并证，同时重视舌脉。郁病初期，以肝气郁结、气郁化火、气滞血瘀、痰气交阻为主要病机。以肝气郁结为主者，症见：精神抑郁，情绪不畅，胸胁胀满闷痛，走窜疼痛，脘闷不舒，纳差，舌淡，苔薄腻，脉弦细。治以柴胡疏肝散，可加郁金、青皮、佛手等行气解郁药物；以气郁化火者，症见：烦躁易怒，口苦而干，舌质红，苔黄，脉弦数。治以逍遥散加减，如见热象明显者，可见川楝子、丹皮、栀子清火除烦。如见舌紫暗，舌有瘀点、瘀斑，脉弦或涩，气滞血瘀者，可用血府逐瘀汤加减。在基础方上，梁君昭教授常酌加法半夏、厚朴、川牛膝、枳壳，认为郁病痰瘀互结贯穿始终，法半夏化痰降气，枳壳、厚朴行气解郁，川牛膝活血引血下行，调畅气机，总理全身气血运行，则气行则血行，痰浊、血瘀、气滞则化。郁病中期，多以心神失养、心脾两虚为主要病机。以心神失养为主者，症见：神志恍惚，善惊易恐，悲伤欲哭，舌质淡，脉弦。则以甘麦大枣汤加减治疗。兼加磁石、龙骨、牡蛎等重镇安神药物。以心脾两虚为主者，症见：神疲乏力，心悸头晕，健忘失眠，纳差，舌淡苔薄白，脉细弱。以归脾汤加减治疗。在此方去人参、黄芪补益之品。梁君昭教授认为，人参黄芪补益大多滋腻，对于痰瘀祛除不利。郁病日久，肝肾亏虚者，或腰膝酸软，或潮热盗汗，舌红少苔，脉细或数，或四肢欠温，形体消瘦，舌暗，苔白腻，脉弱无力。多以补益肝肾为主，舌红者以阴虚偏多，以知柏地黄汤加减治疗，舌暗苔白者以为主，以肾气丸加减。梁君昭教授喜用桑寄生、盐杜仲、肉苁蓉以补益肝肾。

4 病案举例

王某，女，40 岁，近2 月以来因家庭琐事，精神抑郁，情绪不畅，胸胁胀满闷痛，疼痛固定，脘闷不舒，纳差，大便不畅，舌紫暗，苔白腻，脉弦滑。遂来门诊就诊，既往体健。查体：血压：124/80 mmHg，心率：68 次/分，心律齐，心音可。心电图提示窦性心律，未见明显异常。诊断：郁病，证属痰瘀互结，肝气郁结证，治法以化瘀祛痰，疏肝解郁。处方如下：法半夏8g，郁金9g，佛手9g，川芎 9g，川牛膝15g，枳壳12g，茯神15g，合欢皮15g，元胡10g，川楝子9g 远志9g，石菖蒲9g。6 剂，水煎，早晚分服。每日 1 剂。梁君昭教授予以言语疏导，嘱其调畅心情。二次复诊，患者诉症状较前改善，精神抑郁，情绪不畅较前缓解，胸胁胀满闷痛基本消失，未诉胸胁疼痛，进食增加。原方加减服用2 周后，症状基本消失，未再复诊。病案中症状较为典型，郁病，多与情致失调有关，加之患者平素工作生活压力较大，随情绪波动而发病。观其舌脉症状，痰浊、血瘀互结，肝气郁结。方中法半夏、远志、石菖蒲豁痰开窍，宁心安神。郁金、佛手、枳壳、川楝子行气解郁。川芎、川牛膝、元胡活血行气止痛。加茯神、合欢皮健脾解郁安神。

5 小结

随着社会生活节奏的加速，郁病等心理疾病在临床中越来越多见。常常诱发寐易诱发患者多种身心疾患，危害人民群众的健康。梁君昭教授认为郁病，在治疗时需要精准辨识基本病机，结合临床表现、平素生活史、既往史等等，在药物治疗的同时，要端正患者良好生活态度，重视情绪调摄与心理疏导。鼓励患者多进行体育锻炼，如太极、易筋经、八段锦等，培养良好的生活习惯。