杨建伟，杨建慧，蒋楠，徐春丽

(陆军第八十集团军医院肿瘤科，山东 潍坊 261021)

0 引言

胰腺癌是一种较常见的消化道恶性肿瘤，发病率约占恶性肿瘤的1%-2%，是是世界十大常见恶性肿瘤之一[1]。在我国，胰腺癌居于肿瘤死亡原因的第4-7 位，男女发病率相似[2]。近年来，胰腺癌的发病率呈明显上升状态，而且有向年轻人发展的趋势[3]。胰腺位于上腹部胃的后方紧贴脊柱，胰头部被十二指肠部分包绕，该部位胰腺肿瘤最多见，约占70% 左右，胰体肿瘤次之，胰尾部更次之，有的头体尾部均有，属于弥漫性病变或多中心性病变。胰腺癌早期临床症状不明显，容易被忽略或误诊为胃肠道疾患，该病起病隐匿，进展快，治疗棘手。当患者出现明显腹痛或阻塞性黄疸时，已属晚期，此时手术切除率低，往往不足20%[4]，且预后很差，化疗临床疗效不满意，常伴随严重的放疗后胃肠道反应。据统计，约80%-90% 的胰腺癌患者，在就诊时已丧失手术机会；约50%-60% 的胰腺癌患者就诊时已为局部晚期，此时手术切除率低。因此近年来胰腺癌的死亡率几乎等于发病率。而对于不能采取手术切除的晚期患者，采用放射治疗则是主要的治疗手段之一。而在降低周围组织损伤和提高局部剂量方面，伽玛刀治疗尤其有较大优势。立体定向放射体部伽玛刀是一种精确放射治疗系统，它是用Co-60 作为放射源，利用射线的几何聚焦原理，通过精确的立体定向将大剂量伽玛射线旋转聚焦于人体肿瘤病灶。通过分多次照射，使要接受照射的病灶组织细胞的DNA 或RNA 链断裂，直接破坏某些生物酶或辅酶，使线粒体能量系统发生障碍等，从而导致病灶组织坏死、液化、吸收，达到治疗目的[5]。经调查研究，它对胰腺肿瘤周围重要脏器损伤小，是一种安全、可靠的治疗方法，体部伽玛刀的问世及近十年广泛使用，可明显改善晚期胰腺癌患者的生存质量，有效减轻患者病痛，延长患者的生存期。

1 主要的治疗设备

1.1 深圳奥沃公司生产的全身伽玛刀，通过旋转锥面聚焦方式将30 个Co-60 放射源、8500Ci 的能量聚焦于一点，从而形成一个围绕焦点的高峰剂量区，并通过三种不同孔径引导出直径不同的焦点剂量。通过单个焦点或多个焦点剂量的拟合治疗肿瘤，使肿瘤组织内获得高剂量照射。

1.2 西安一体医疗公司生产的Luna-260 月亮神全身伽玛刀,它是采用旋转聚焦的方式拉弧照射，将6000Ci 能量几何聚焦于肿瘤一点，以先进的断层治疗方法通过精确的立体定向，将经过规划的一定剂量的伽马射线集中照射于肿瘤的预选靶点，一次性、致死性地摧毁靶点内的组织，以达到外科手术切除或损毁的效果，而病灶周围正常组织排除在焦点以外。

1.3 深圳健诚公司生产的SGS-I 型立体定向伽玛射线旋转聚焦全身放射治疗系统，简称超级伽玛刀。工作原理与深圳奥沃的全身伽玛刀相似。

2 治疗步骤

参考文献发现伽玛刀治疗采用的定位方法基本相同，都是先用真空负压袋固定患者，将带有标志线并与CT 扫描床相适配的特定定位床放于CT 扫描床上，固定好患者后，做好三维重复定位标记，让患者平静呼吸并对治疗靶区行强化CT 扫描后，扫描层厚3～4mm，然后将CT 扫描影像信息传入伽玛刀计划系统并进行三维重建，由放疗医师勾画肿瘤靶区(GTV)及周围重要器官，临床治疗靶区(CTV)一般在GTV 边缘外放3～5mm，计划靶区(PTV)在CTV 基础上外放5～8mm，以50%等剂量线包绕PTV，设计靶点并计算剂量信息，查看DVH 曲线图，并且根据包绕计划靶区的等剂量曲线来确定治疗剂量，由主治医师及副主任医师审核后方可进行治疗，由物理师协助治疗技师注意治疗时重复摆位的精确性并做剂量中心校正。

3 近期临床疗效分析

夏廷毅等[6]采用全身伽玛刀治疗胰腺癌患者资料完整可分析的病例75 例。其中Ⅲ期 36 例，Ⅳ期23 例，临床表现有腹痛62 例，黄疸21 例(其中减黄15 例，未减黄6 例)，消瘦14 例，远处转移23 例。以50%等剂量曲线覆盖PTV95%以上，PTV 为CTV 外扩1cm，胰头癌3 Gy～4 Gy/次，胰体尾癌4Gy～5Gy/ 次，治疗频率5 次/ 周，共治疗10～17 次，其中肿瘤边缘总剂量40Gy～51Gy，中心区域剂量80Gy～102Gy，在2～3 周内完成治疗。肿瘤局部控制以WHO 的CR、PR、NC 和PD 作为疗效的判断标准，并在治疗后2～3 个月的CT影像上进行评估。治疗结束后，结果表明局部止痛有效率为85.24%(52/61)，减黄率为71.43 %(5/7)。治疗结束后2～ 3 个月后，全部病例行CT 检查来评价肿瘤的消退及缩小情况，结果显示原发灶的完全缓解率(CR)为21.3%(16/75)，部分缓解率(PR)为48%(36/75)，总有效率(CR+PR)约为69.3%(52/75)；其中肿瘤无明显变化者(NC)为24%(18/75)，原有病变进展或新病灶出现者(PD)占6.7%(5/75)。胰头癌患者的1 年生存率为39.34%；2 年生存率为21.85%，胰体尾癌患者的1 年生存率为37.59%；2 年生存率为12.53%。

徐周敏等[7]采用 SGS-I 型立体定向伽玛射线体部治疗系统治疗 79 例晚期胰腺癌患者，深入探讨了体部伽玛刀治疗晚期胰腺癌的安全性和有效性。结果分析表明：伽玛刀治疗过程中约88.9% 的患者上腹部及腰背部疼痛症状明显减轻；约66.7% 的患者黄疸指数呈下降趋势。采用伽玛刀治疗 3 个月后复查 CT，病变部位达到 CR 1 例，PR 25 例；总有效率(CR+PR)32.9%。主要不良反应为：恶心，呕吐，骨髓抑制。徐周敏指出伽玛刀是治疗晚期胰腺癌的安全、有效的治疗方法。

孙新东等[8]用体部伽玛刀治疗了28 例不能手术晚期胰腺癌病例，疗效评价：有上腹和(或)腰背部疼痛的21 例中，11 例完全消失，8 例明显减轻，2 例部分缓解。13 例合并黄疸者中，9 例黄疸完全消退，2 例明显减轻，2 例部分缓解，总有效率(CR+PR)高达96.4%。

王琳等[9]根据病灶的形状、大小及患者的身体状况，确定治疗次数及分次剂量，观察了体部伽玛刀治疗76 例中晚期胰腺癌患者的临床疗效及毒副反应。结果表明CR 2 例，PR 49 例，SD 8 例，PD 17 例，6 个月生存率81.6%，12 个月生存率 26.3%，研究还表明毒副反应可耐受。

虞晓琳等[10]采用体部伽玛刀治疗156 例中晚期胰腺癌，观察了其临床疗效。取50%～60%的等剂量曲线覆盖靶区，单次剂量300～450CGY，治疗10～14 次，每日一次，总剂量4000-4500CGY。研究结果如下：治疗结束后2～6 月CT 复查156 例患者，其中肿瘤完全缓解者占20 例(约12.8%)，部分缓解患者为114 例(约73.1%)，稳定者有16 例(约10.3%)，进展6 例(3.8%)，治疗后随访生存6 月138 例(88.5%)，生存12 月63 例(40.4%)，24 月以后生存18 例(11.5%)。研究表明体部伽玛刀治疗中晚期胰腺癌未见穿孔、大出血、持续高热等严重并发症。

高宏等[11]用体部伽玛刀治疗晚期胰腺癌112 例，有明显腰背部疼痛的患者为82 例，出现黄疸的患者为30 例，其中不完全梗阻者13 例，完全梗阻者17 例(在放疗前已行T 管外引流或胆肠吻合)。用50%等剂量曲线包括PTV，距肿瘤边缘1～2cm，单次剂量3.2～3.5 Gy，治疗次数8～10 次，隔日治疗一次，治疗总剂量30Gy～35 Gy，治疗结束后3～18 个月随访，治疗前不完全梗阻性黄疽者为 13 例，经过治疗后黄疸消退者13 例(100%)。治疗前伴有腹背部疼痛者82 例，治疗后疼痛缓解者81 例(高达98%)，本组死亡占6 例(仅5%)，均为KPS 在60 分以下的Ⅳ期患者，其中治疗期间死亡2 例，治疗结束后1 个月内死亡4 例(肝肾功能衰竭死亡者3 例，并发感染、呼吸衰竭死亡者1 例)。106 例患者治疗后复查CT 或MRI 提示：胰腺肿瘤区均有所缩小，肿瘤局控率(CR+PR)为87%(92/106)，未见治疗部位复发者。

李春田等[12]采用 KLF-A 型 OPEN 式立体定向体部伽玛射线放射治疗系统对 94 例局部晚期胰腺癌患者进行伽玛刀治疗，并取得了较好的临床疗效。治疗过程中，采用250～390cGy/次处方剂量，等剂量曲线50%～80%。PTV 覆盖 95% 以上 CTV，重复治疗8～12 次。治疗过程中酌情配合使用激素、维生素和抗生素等，治疗结束后的2～3 个月内，全部患者行 CT 检查用于评价肿瘤的消退及缩小情况，研究统计如 下：CR 20 例(21.3%)；PR 44 例(46.8%)；SD 17 例(18.1%)；PD 13 例(13.8%)；有效率(CR+PR)为68.1%。研究表明治疗有较明显的疗效，可缓解不能手术的局部晚期胰腺癌患者的症状，提高局部控制率。

刘智惠等[13]采用月亮神全身伽玛刀治疗中晚期胰腺癌 40 例，30 例患者入院时有明显上腹痛或腰背部疼痛，15 例患者出现明显黄疸。治疗中，以50% 等剂量曲线包括肿瘤计划靶区边缘，单次周边剂量3.5～3.9 Gy，一周治疗 5 次，共治疗10～12 次，肿瘤边缘总剂量达到38.5～41.8 Gy，治疗结束后3个月复查，30 例上腹疼痛或腰背部疼痛者有21 例疼痛完全消失，另外9 例患者疼痛明显减轻。12 例黄疸患者黄疸完全消退，另3 例黄疸患者有明显减轻，有效率达100%。25 例患者查血肿瘤标志物(CEA、CA199 等)与治疗前相比有明显下降，所有患者复查腹部CT 见原发灶完全消失者占9 例，肿瘤缩小50%以上者占19 例，肿瘤未见明显缩小者占8 例，肿瘤有新进展者占4 例。

任朝英等[14]采用OUR-QGD 型体部伽玛刀治疗胰腺癌60 例，治疗结果如下：1 月、3 月及6 月的总缓解率分别为83.3%、73.3% 及56.7%。治疗后6 月生存52 例(86.7%)，12月生存22 例(36.7%)，随访最长24 月后生存仍有5 例(8.3%)。此外，仅45 例有疼痛，经治疗疼痛缓解41 例(91.1%)，治疗前10 例黄疸中，黄疸消退7 例(70.0%)。主要涉及的不良反应为胃肠道和血液系统，均对症治疗后好转，无严重不良反应。张丽萍[15]亦采用OUR-QGD 型立体定向体部伽玛刀治疗晚期胰腺癌16 例，研究结果表明：在治疗过程中，部分患者的上腹及腰背部疼痛症状明显减轻，其中有2 位患者黄疸消退。采用伽玛刀治疗后3 个月复查，其中病变部位达到完全缓解者3 例，部分缓解者13 例，总有效率(CR+PR)达100%。治疗后6 个月复查，病变部位达到完全缓解5 例，部分缓解9 例，无变化2 例，总的症状、体征缓解率为81.25%。

朱奇等[16]还比较分析OUR-QGD 型体部伽玛刀与三维适形放射治疗在胰腺癌治疗计划中计量学数据，指出采用体部伽玛刀治疗胰腺癌时，明显提高靶区的照射剂量，能更好的保护靶区周边的正常组织，是治疗胰腺癌安全、有效的放射治疗技术。单国用等[17]还探讨了基于体部伽玛刀的二程放疗治疗胰腺癌的疗效和放射反应，对30 例不能手术治疗的局部胰腺癌患者随机分组进行了比对研究。单程放疗组和二程放疗组原发灶总有效率(CR+PR) 分别为67.8% 和83.3%(P＜0.05)；其中两组的疼痛缓解率分别为76.7%和93.3%(P＜0.05)；而患者体质量增加分别为46.7%和50%(P＞0.05)；患者减黄率分别为70.0%和76.7%(P＞0.05)；生存期分别为(15.6±1.8)、(25.9±1.2)个月(P＜0.05)；放疗期间Ⅰ～Ⅱ级胃肠反应发生率分别为73.3%和66.7%(P＞0.05)，Ⅲ～Ⅳ级发生率分别为20%和0.7%(P＜0.01)。研究表明二程放疗可获得更高的局控率和生存率，并能降低放射反应。

4 体部伽玛刀治疗期间主要发生的不良反应

参考近几年伽玛刀治疗局部晚期胰腺癌文献，发现伽玛刀治疗期间一般会出现消化道急性反应，如恶心、呕吐、腹胀，伴乏力、食欲不振。有少数患者可出现血液毒性反应，如白细胞、血小板低于正常水平，血红蛋白也有明显降低。蔡春梅[18]报道伽玛刀治疗组胃肠道反应较常规放射治疗组重，也有部分患者治疗期间出现持续高热，未见患者出现消化道出血、穿孔的报道。夏廷毅等[6]曾发现部分患者治疗后2～3 周会出现上腹痛，胃镜下可见十二指肠及胃粘膜小溃疡，其发生率为5%，用强制酸剂治疗有效，2～3 个月后症状消失。李明等[19]对51 例患者放疗期间出现的不良反应进行分析，指出不良反应主要为急性消化道反应和血液学毒性。其中，急性消化道反应主要表现为反酸、腹胀，恶心、偶有腹泻、呕吐等；血液学毒性主要表现为血小板、白细胞减少。治疗未发现 3 级及以上急性、晚期放射反应以及治疗相关性死亡。研究还表明体部伽玛刀治疗胰腺癌安全有效，不良反应小，并发症可接受。

5 讨论

胰腺癌发病位置深而且隐蔽，早期无特征临床表现，极易侵犯周围脏器并发生转移，当出现症状如腹部及腰背部疼痛、腹胀、黄疸、消瘦等症状时已属晚期，根治性手术切除率很低，中位生存期约11 个月，患者不接受任何治疗只有4 个月的生存期。对不能手术和己手术切除的胰腺癌，陈雪松[20]等指出放疗与化疗联用是标准的治疗方法。研究表明无论是术后控制局部复发，还是延长生存期，放疗与化疗联用方法都优于单纯放疗和单纯化疗的作用。采用5-Fu 联合放疗患者的生存期约为单纯放疗患者的2 倍。吉西他滨联合使用的放疗增敏作用也被证实。给予放疗时联合给予吉西他滨300mg/m2，每周1 次，连用3 周，结果表明患者耐受良好。大部分胰腺癌属于腺癌，是一类对放射线敏感性较差的恶性肿瘤。因而对胰腺癌实施根治性放疗时，对肝、肾、十二指肠的保护是主要障碍问题。治疗时，为避免损伤周围重要组织，以往只能实行组织间近距离放疗和手术中放疗，此类治疗效果较差，且副反应及并发症较重，从而严重影响了患者的生存质量。因此如何能够在给予肿瘤致死剂量的同时保护好周围重要脏器，减少副反应及并发症，提高患者生存质量，这就成为了放射治疗的一大难题，体部伽玛刀放射治疗系统是放疗技术的一大进步，有效克服了这一难题，它利用旋转聚焦的原理，分多次给予肿瘤致死性的摧毁剂量，而到肿瘤边缘后剂量迅速衰减，有效保护了肿瘤周围重要组织器官。参考以上文献对胰腺癌采用体部伽玛刀治疗的近期疗效观察，可以充分证明伽玛刀治疗局部晚期胰腺癌或术后复发患者，能够有效解除患者病痛，有效解除胆道梗阻，在提高患者的生活质量的同时，也延长了患者生命。伽玛刀治疗技术应用的日臻完善，为临床医生提供了一种重要的治疗手段，但它也存在许多不足：(1)剂量曲线的适形度较差；(2)肿瘤内剂量分布不均匀；(3)肿瘤中心与边缘剂量差距大；(4)为保护周围重要器官只能采取分次治疗，不能克服呼吸运动对治疗效果的影响。综上所述，治疗局部中晚期胰腺癌，全身伽玛刀治疗系统具有不开刀、无创伤、无出血、治疗精确、病人缓解症状快等优点，可作为不能手术患者的一种有效的治疗手段。体部伽玛刀治疗能达到减轻病人痛苦，提高患者生存质量的姑息性治疗作用，拥有广阔的发展前景。为了更好地降低不良反应，提高疗效，联合体部伽玛刀也逐渐成为研究的新亮点。对那些年老体弱，不能难受手术或已失去手术机会或手术后复发患者带来了福音。