崔晓荣 李世梁 孙海东 朱小明 连育才 李向阳 李育敏 武 宁

1.江西省赣州市中医院放射科，江西赣州 341000；2.江西省赣州市中医院骨二科，江西赣州 341000

随着我国经济的发展、人类寿命的延长，骨质疏松引起的胸腰椎压缩性骨折明显增多[1]。以往的卧床牵引治疗不能缓解患部疼痛或治愈，且卧床治疗时间较长，容易引起肺部感染，给患者的康复带来较大影响[2]。此外，老年患者难以承受创伤较大的开放手术。采用经皮椎体后凸成形术（PKP）治疗胸腰椎脆性压缩性骨折是近年来脊柱微创技术的跨越式发展[3]，但无论是采用经皮椎体成形术（PVP）还是PKP 术，因缺乏术前规划多次穿刺而引起的损伤、医生及患者射线曝露、骨水泥渗漏等现象不可忽视[4]。多层电子计算机断层扫描（MSCT）图像清晰、层次明显，辅助MPR 等功能能够更好地分析病椎结构，为顺利完成PKP 手术奠定了坚实的基础[5]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2019年12月本院骨二科收治的40例（46个椎体）脆性压缩性骨折并选择PKP微创治疗的患者，体征主要为腰部剧痛，卧床不能缓解，部分患者不能翻身，相应节段棘突压痛明显；入院体格检查、影像资料诊断为脆性压缩性骨折，脊髓和神经无明显损伤，椎体明显压缩变扁。入院后影像学及实验室检查排除骨髓瘤、骨髓炎、凝血障碍等手术禁忌证。随机抽签将其分为实验组（20例，25 椎）与对照组（20例，21 椎）。实验组中，男12例，女8例；年龄58～78岁。对照组中，男11例，女9例；年龄58～81岁。术前患者及其家属均对手术目的和方法知情，自愿选择手术方式并签署手术同意书，本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

采用美国GE 公司生产的Optima 64 排螺旋CT对40例（46 椎）患者进行扫描，层厚0.625 mm，110 kV，20～35 mA，选择俯卧横轴位扫描。在PACS 上进行规划、测量。实验组术前在PACS 上标注和划线，A 线根据MSCT 的比例尺标定1 cm；B 线为椎体后缘水平线；C 线为椎体长轴与水平线的平分线；D 线为穿针路径，起点为针尖要达位置，拉动鼠标通过椎弓根中点至表皮，与C 线的夹角即为穿刺角度，与皮肤的重合点即为穿刺点。穿刺点与C 线的垂直距离为旁开进针距离（图1）。对照组常规术中采用C形臂正侧位透视穿刺。

图1 穿刺示意图

1.3 观察指标及评价标准

观察两组术中的透视次数、每椎手术时间，术中骨水泥弥散超过中线椎体数、术后患者腰背疼痛视觉模拟划线法（VAS）评分（VAS 分值范围为0～10分，0分为无痛，10分为最痛）；评估术前CT 最佳穿刺路径的设计对手术的指导价值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，实验组3例出现骨水泥渗漏，其中椎间隙渗漏1例，椎旁渗漏1例，椎前渗漏1例；对照组5例出现骨水泥渗漏，其中椎间隙渗漏1例，椎旁渗漏2例，椎前渗漏2例，均无严重并发症发生。

实验组的手术时间短于对照组，C形臂曝光次数少于对照组，腰背疼痛VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组的骨水泥弥散超中线的椎体数多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组相关指标评测结果的比较（±s）

表1 两组相关指标评测结果的比较（±s）

组别 每椎手术时间（min）C形臂暴光数（次）骨水泥弥散超中线（椎）VAS评分（分）实验组（25 椎）对照组（21 椎）t 值P 值30.23±3.05 60.54±3.12 33.224＜0.001 1.23±2.04 3.82±2.06 4.264＜0.001 0.96±1.12 0.72±5.12 1.896 0.001 3.48±1.04 5.54±2.32 3.764 0.001

3 讨论

PKP 术是Reiley 在PVP 的基础上改良并创新，PKP 和PVP 术被广泛用于胸腰椎脆性压缩性骨折的微创治疗[6]。PKP 是目前治疗骨质疏松性压缩骨折的一种有效的微创手术，可增强椎体的强度及稳定性，缓解疼痛，使患者能够早期下床活动，避免了长期卧床相关并发症等[7-8]。

PKP 手术开展以来，术中C形臂单面透视被广泛使用且必不可少[9]。虽然G型臂双面透视技术现已被投入临床，但G型臂术中透视机价格昂贵，短期内市县级医院较难投入使用。因此，C型臂单面透视机的使用仍是主流。但在临床实践中，单面C 臂透视有较多不足：①术中需反复变换正侧位进行透视，操作繁琐[10]；②图像质量比较差，C形臂机为二维平面图像，椎体与附件较多重叠，层次模糊不清晰，使得对定位的准确性判断较难[11]；③单纯依赖C形臂单面透视机进行定位使操作者和患者在射线中的暴露时间延长，有较大的电离辐射危害[12]。本院早期采用C形臂透视下触摸体表确定病椎椎弓根穿刺法进行PKP 或PVP 椎体成形术，需要反复多次穿刺及调整穿刺方向才能成功。即使医生穿刺经验丰富、手术技巧熟练，也要穿刺2～4次，成功率较低。本院骨二科自2016年1月经术前增加MSCT 最佳路径规划后，一次性穿刺成功率提高达75%以上，同时减少了术中透视次数。Gangi 等[13]首次描述了CT 结合C形臂透视用于PKP 微创术的操作优点。本研究结果显示，术前MSCT 最佳路径规划用于PVP 或PKP 微创术治疗脆性压缩性骨折具有良好的指导价值，术中不需要改变透视方向，减少了术中透视次数，手术时间明显缩短；术后骨水泥填充良好，骨水泥弥散超过椎体中线，术后未出现骨水泥椎管渗漏压迫脊髓及神经根等严重并发症，提示存在的不足是操作者需要积累娴熟的技巧才能准确无误地穿刺。

PKP 术中找准骨性标志且通过标定穿刺点、测好旁开距离、确定穿刺角度是成功穿刺的关键[14]。术前根据MSCT 标定皮肤穿刺点、测好角度，规划穿刺路径，下胸椎常规以横突为骨性标志，腰椎常规以上关节突为骨性标志[15]。术中将穿刺针头到达椎板最凹陷处，随后向外滑移至胸椎横突或腰椎上关节突最高点，根据术前规划的进针点与选定骨性标志顶端间的距离与方位，即可准确找到术前确定的穿刺点，然后按照术前规划的穿刺点及穿刺角度，将穿刺针沿穿刺点经椎弓根中心到达椎体前中1/3 处，降低了术中医生和患者射线曝露的次数，骨水泥亦可达到单侧穿刺双侧弥散的效果。

综上所述，选择术前MSCT 设计最佳穿刺路径行PKP 术治疗胸腰脆性骨折是一种既有效、又相对安全的方法。既达到了穿刺次数的减少、缩短了手术时间，同时又可使操作者避免过多地接受不必要的电离辐射。术前MSCT 路径设计在PKP 术中有较好的指导价值。