何凤诗，庞军，吴娉婷，卢栋明，廖薇，唐宏亮，杨鹏，肖易，傅剑萍

(1.广西中医药大学，广西 南宁 530000；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530000)

0 引言

小儿夜啼，相当于西医学儿童睡眠障碍疾病中的夜惊，指幼儿白天如常睡觉，入夜后烦躁不安、哭闹，时哭时止，严重时通宵啼哭，持续时间少则数日，多则余月的一种儿科常见疾病，民间称之“夜哭郎”。本病好发于半岁以内的婴幼儿，以新生儿更为多见。本病会导致小儿睡眠不足，影响内分泌及神经等系统的进一步发育，进而危害正常生长发育。在西医治疗方面，目前临床常选择氯硝西泮、阿普唑仑、佐匹克隆、思诺思、苯海拉明、褪黑素、维生素D等药物[1]。但药物副作用及不良反应可能会对小儿生长发育带来极大危害，基于弊大于利的原则，临床一般不建议采用此治疗方式。小儿推拿是我国的中医特色疗法之一，具有悠久的历史，在古代被称之为“葆婴神术”，笔者挖掘文献及总结长期的临床观察显示儿推治疗小儿夜啼有独特的优势及突出的疗效，现综述如下。

1 流行病学状况

睡眠障碍是儿科常见的疾病，一份针对国内2004-2013年间的儿童睡眠障碍Meta分析结果显示[2]：我国0-12岁儿童患有睡眠障碍的比率超过35%，其中西部地区42.4%>中部地区37.7%>东部地区32.5%，学龄前儿童睡眠质量优于学龄期儿童，睡眠不安、打鼾、磨牙是儿童睡眠障碍中最常见的相关症状。2019年伊朗克尔曼儿童睡眠障碍的流行病学研究指出，睡眠障碍可导致儿童认知问题以及教育和心理障碍，且儿童睡眠障碍的发生与父母工作岗位高、母亲文化程度低有关，可以通过睡眠训练或提高父母的教育水平等来改善[3]。2019年上海31所幼儿园一项回顾性横断面研究显示：母亲睡眠时间与儿童期睡眠时间呈显著正相关，母亲睡眠时间不足会增加儿童睡眠时间短的风险和可预测儿童期睡眠障碍，当他们的母亲在怀孕期间睡眠时间较短，尤其是在第二、第三个月时，他们发现儿童期睡眠较差[4]。

2 病因病机

小儿夜啼的病因病机各中医名家早有论述。早期儿科专著《颅囟经》中记载：“初生小儿，至夜啼者，是有瘀血腹痛，夜乘阴而痛则啼。”南宋·陈无择在《三因极一病源论粹》曰：“小儿夜啼有四证：一曰寒，二曰热，三曰重舌口疮，四曰客忤。”《医宗金鉴》有云：“小儿初生夜啼，其因有二，一曰脾寒，一曰心热，皆受自胎中。”《张氏医通》云：“小儿……因脾胃虚寒，乳食不化，久而成积，其证至夜发热，天明后凉。”我国现存最大的方书《普济方》载：“阳者脏热，夜则阳衰，与热相搏，若与脏器交击，故作痛而啼。”中医学认为，小儿为“稚阴稚阳”之体，各器官组织成而未全，全而未壮。明·万全《育婴家秘》记载：“五脏之中肝有余，脾常不足肾常虚”“心常有余，肺常不足”，此乃著名的“三有余二不足”理论。《内经》曰：“邪气盛则实，真气夺则虚。”万全则认为“此所谓有余不足者，非经云虚实之谓也”。《景岳全书》曰：“凡阳气入阴则静……以阳有所归，故神则寐。”卫气白昼行于阳，入夜行于阴，幼儿因产伤、外伤等致瘀血阻络，心主血脉，血行不畅，阳气不能按时入阴血，故入夜啼哭[5]。幼儿初生时，依靠母乳喂养，未进食水谷，脾的功能与形态发育不全，脾气尚弱，或因孕妇素体虚寒，胎儿出生后禀赋不足；或其母贪凉，喜饮生冷；或护理小儿失慎，腹部中寒，均易致小儿夜间啼哭，因寒痛而啼者皆属于脾。古人常有“胃不和则卧不安”一说。幼儿脾气虚弱，乳食停积中焦，胃失和降，积食化热，脘腹胀满，烦躁不安，睡卧不宁而啼。《内经》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”明·熊宗立《山居便宜方》载：“客忤者，见生人气忤犯而啼”。幼儿知觉未开，当耳闻异声、目触异物时，常致惊恐，致使心神不安，故寐中惊惕，因惊而啼哭。钱氏云：“心主惊，实则叫哭……不安。”万全曰：“舌者，心之苗。热则舌破成疮，又为重舌、木舌、舌长出不收之病。”心主火属阳，心有积热，入夜后烦躁啼哭，彻夜啼哭后，阳气耗损而白天精神不振，故白天入睡如常。综上可知，小儿夜啼的发病由血瘀、脾寒、心热、食积或惊所致。

夜惊，亦称为睡眠恐惧症，发生在非快速眼动睡眠期，好发于儿童身上，本病会随着年龄增长而消失。现代医学研究显示：夜惊与中枢神经系统和大脑有直接联系，但发生机理尚不清楚。有研究指出[1]，心理环境因素、生理病理因素、药物、肠道功能不成熟[6]等也可能引起儿童睡眠障碍的发生。亦有报道指出，儿童睡眠障碍受遗传因素影响[7]。此外，由于维生素D缺乏，钙离子水平下降，导致患儿神经兴奋性增强，夜间啼哭者亦不少。

3 儿科推拿起效机制

基于小儿独特的生理特点，小儿推拿在穴位的选择及手法上区别于成人推拿。其中，儿科推拿穴位除常用的少数经穴、奇穴外，还有许多特定的穴位，如天河水、小天心、一窝蜂等；穴位具有“点、线、面”状特点；小儿气血未充，经脉未盛，经络系统未发育完全，正所谓“小儿百脉汇于两掌”、小儿为“纯阳之体”，诸阳汇于脑，故有相当多穴位都聚结在两手和面部。清·吴尚先《理论骈文》载：“五脏不可见，然有诸内者，皆行诸外，不独筋肉皮骨也。凡色声味脉之类，实望闻问切之原也”“内者内治，外者外治，非有诸内者不形诸外也，非外者不能内治、内者不能外治也”。现代医学研究已证实，耳穴、足穴及小儿的手掌特定穴等皆为人体五脏六腑生理病理信息在体表的反应位置。小儿推拿作用于经气相对活跃的四肢肘膝关节以下的小儿特定穴，形成一种能量信息的反馈，通过复杂的传导过程，进而对机体的组织器官起调节作用，达到治疗疾病的目的。有研究指出[8]，小儿推拿通过手法刺激幼儿体表皮肤感受器，可促进神经系统的生长发育，而小儿夜啼的主流发病机制是神经系统发育不完善。

4 穴位及手法选择

在治疗小儿夜啼的取穴及手法选择上，各地医家均有心得。王道全教授[9]从医40余年，擅长治疗儿科常见病及疑难杂症，其将小儿夜啼归为四证型，脾脏虚寒证予补脾经、捣揉小天心、推三关、揉足三里、揉中脘、逆摩、捏脊；心经积热证予揉总筋、清心经、清小肠、捣揉小天心、揉内劳宫、水底捞明月、清天河水；惊骇恐惧证予推攒竹、清肝经、捣揉小天心、掐揉五指节、二龙戏、猿猴摘果；伤食积滞证予补脾经、清大肠、运板门、运内八卦、揉足三里、揉中脘、揉天枢、揉脐、顺摩腹、按揉百会、推下七节骨。于娟教授常用镇静安神推拿法治疗各证型小儿夜啼，取穴以四大手法、分手阴阳、小天心、五指节、清肝经、心经、心包经、内八卦，水火既济、摩腹为主，脾虚中寒者加揉外劳宫；心经积热者加清天河水；惊恐扰神者加猿猴摘果；乳食积滞者加清揉板门[10]。捏脊疗法首载于《肘后备急方》，马融教授在传统捏脊基础上，结合儿童四时疾病的发生发展规律，提出四时辩体捏脊理论[11]，辩证辅以作用足太阳膀胱经不同的穴位以达振奋阳气，固护正气，调和脏腑。廖品东教授[12]在小儿推拿治疗儿科疾病造诣颇深，其认为夜啼的基本病机是心神不宁，总病机是阴阳失衡，提倡具体经验推拿处方如下：头面四大手法、双点门、改良黄蜂出洞、掐精威、掐揉五指节、心肝同清、清天河水、拿肩井、拿肚角、捏脊、擦涌泉。由上可知，推拿手法主要采用清法、推法、揉法、掐法、运法、捣法、搓法等。李桂华等[13]检索多个数据库后采用中医传承辅助平台软件筛选出治疗小儿夜啼的推拿处方共 105张，发现涉及治疗穴位86个，高频穴位组合28个，常用穴位27个，选穴以特定穴为主，核心穴位为肝经、脾经、心经、小天心、腹5个穴位。

5 推拿治疗

5.1 特色流派推拿

太极推拿在传统推拿的基础上，取缔推拿中刚猛暴力的弊端，融合太极的“圆”与“柔”等思想，采用柔和、舒缓的手法，具有激活、镇痛、修复作用。黄彩虹等[14]采用太极推拿治疗惊恐证患儿，疗效显著。其认为开通督脉及三阳经，能升清阳，降浊阴，配合神庭、百会施以“升降开合”之法，最后点按耳后高骨，具有阴阳交泰、镇惊安神之功。湘西刘氏小儿推拿以“推五经，调五脏”为学术思想，其认为小儿夜啼病位在心、脾，与肝、肾、肺密切相关[15]。三字经派儿推具有取穴少，操作时间长，偏爱独穴，手法简单等特点。在治疗心经积热型小儿夜啼时，李洁通过平肝、清补脾、运八卦、推天河水、捣小天心及捏脊等手法发挥清心除烦、定惊安神、消积导滞作用，疗效显著[16]。

5.2 单纯推拿治疗

杨晓仙[17]使用手法治疗60例夜啼患儿，发现惊恐伤神型总有效率高达100%，脾虚食滞型有效率为90. 0%，而心经积热型为85.0%。李宏媛等[18]经治疗夜啼患儿7天后发现，惊恐伤神证患儿有效率95%，心经积热证有效率90%，脾虚气滞证有效率85%，运用儿推治疗小儿夜啼不仅减少了夜间啼哭次数，还提高了患儿睡眠质量。邓陈英等[19]提倡从“脾胃”论治夜啼，手法通过刺激具有调理脾胃功能的特定穴和经络，以调节脏腑器官功能，使机体达到阴平阳秘，胃和神安。李永鸿[20]探讨推拿治疗心经积热型幼儿睡眠障碍预后影响分析发现，较对照组内服中药疗法，前者入睡困难、夜寐时间、夜醒次数评分均低于后者，有临床指导意义。

5.3 推拿结合艾灸治疗

《内经》曰：“针所不为，灸之所宜。”艾灸疗法有温经通络、活血行气、消肿散结、祛邪散寒之功。王正阳[21]以脾虚气滞证为切入点，A组予推拿结合神阙穴艾灸疗法，B组、C组分别单独予神阙穴艾灸治疗及小儿推拿治疗。结果显示：三组治疗方案均能改善脾虚气滞型夜啼患儿的啼哭状况及兼证，A组治疗后中医主、次症积分改善最优。穴位特性有温凉寒热之分，推拿手法有补泻之别，该学者通过补脾经、平肝经、清肺经、掐揉五指节、揉外劳宫、摩腹等手法结合艾灸神阙穴发挥理气健脾，安神定惊之效。

5.4 推拿结合中药贴敷治疗

程春华等[22]采用三字经推拿联合镇惊散脐疗治疗小儿夜啼，治疗组总有效率为97.7%，明显高于对照组的74.4%，差异有统计学意义。该推拿处方以平肝、清补脾、运八卦、清心经、捣揉小天心及捏脊疗法为主。脐周有丰富的血管，且皮下无脂肪组织，敷脐疗法能促进镇惊散的吸收和渗透，从而起镇静安神之效。治疗心经积热型小儿夜啼，矫承媛等[23]采用儿推结合涌泉穴位贴敷疗法，能有效减轻症状及改善机体状态。穴位贴敷疗法同样以中医经络理论为指导，通过中药对体表穴位的刺激，发挥疏通经络、调和阴阳的作用。有报道指出[24]，耳穴贴压法结合推拿治疗发育迟缓夜啼患儿有效率高达93.75%，在改善睡眠质量、减少夜啼次数方面优于单纯推拿组。耳穴贴敷疗法相较于针灸、内服中药疗法幼儿更容易接受。

5.5 推拿结合内服药物治疗

王琳等[25]采用推拿配合中药自拟方治疗小儿夜啼，疗效明显优于单纯中药内服治疗，且能缩短疗程，促进恢复。治疗心经积热型夜啼患儿，李洁[16]采用三字经流派推拿结合清心导赤颗粒疗法，研究结果显示，治愈13例，有效7例，无效1例。有报道指出，钙元素的缺乏是引起幼儿夜间啼哭的病因之一，通过补充必要钙剂可以改善患儿睡眠障碍，但单独补钙治疗效果欠佳，见效慢。张婵[26]在口服钙剂和维生素D的基础上，结合小儿推拿疗法，疗效达93.33%，高于对照组的76.67%，开展穴位推拿结合口服维D与钙剂，能减少夜间啼哭的次数，提高患儿睡眠质量。

6 小结

小儿脏腑娇嫩，各器官组织皆未发育成熟，婴儿不耐受药力，幼儿抗拒口服药物，寻求一种被婴幼儿易于接受的治疗方案显得尤其必要。而小儿推拿作为一种外治法，特别强调轻快、柔和、渗透、平稳着实的操作要求，具有调整阴阳，扶正祛邪的作用，尤适宜小儿疾病。小儿推拿作为我国有效的中医特色疗法之一，不但单独应用有效，且常与中药、艾灸、穴位贴敷、耳穴、西药药物等联合治疗小儿夜啼，治疗效果较好。根据小儿夜啼的病因病机，各推拿流派结合自身手法的特点，也为临床的常规治疗提供了借鉴。但目前小儿推拿治疗夜啼的研究主要以临床观察为主，缺乏严谨的科研实验，且各经穴、特定穴的具体起效机理尚未明确。再者，小儿推拿流派众多，各具特色，同一穴位补泻手法操作上各流派不同，穴位操作频率、取穴均不统一，容易造成混乱，不能很好的进行临床推广。因此，今后仍需继续开展多中心、大样本量、随机对照的基础实验研究，制定相关的操作规范标准和疗效评判标准，为推拿治疗小儿夜啼的临床运用提供更多的可靠的参考依据。