唐鑫成，罗旭超，邹永根

（西南医科大学附属中医医院手外科，四川 泸州）

0 引言

随着人工智能技术和设备频繁出现，部分手工劳动项目逐渐被取代，手指离断伤患者呈逐年减少趋势。然而由于不规范使用机器以及严重交通事故，手指离断伤仍时有发生，对患者身心造成了极大的伤害[1]。断指再植术是治疗手指完全或不完全离断的主要手段，可对断离手指的肌腱、血管、神经及其他组织进行修复，其治疗的目的在于重建患指的功能，具有良好的治疗效果[2,3]。随着显微外科技术及器械设备的发展，断指再植的成功率不断提高，据统计，我国断指再植的成活率总体已达90%以上[4,5]。多指多平面离断、手指末节及指尖离断、旋转撕脱性离断等病例均有再植成功的报道[6-8]。显微外科的发展使再植的存活率提高了，但出院后仍可由于感染、血循障碍、坏死、疼痛、内固定松动等各种原因使患者不得不再次入院接受治疗。再入院不仅加重患者经济负担，也对社会医疗资源造成了浪费，国际上将再入院率作为评价医疗质量体系的重要指标[9,10]。据统计，2004 年美国联邦医疗保险因再入院产生的额外医疗保险支出高达174 亿美元[11]，降低非计划再入院率及再手术率无疑是各国政府减少医疗成本的重要环节。

1 影响断指再植病人出院30 天内非计划再入院的危险因素

1.1 受伤机制

从损伤机制分析主要以切割伤、压砸及撕脱伤多见[12]。刃器切割伤造成的手指离断，断面干净整齐，非常适合于再植；压砸及撕脱伤所致的离断，血管、神经及肌膜多从组织中抽出，损伤广泛且严重，常需通过长段血管移植修复[13-15]；压砸及撕脱伤多由铡草机、脱粒机等农业机器造成，在创伤局部常有大量的异物存在，虽然进行了清创，但伤口内仍有遗留异物的可能，伤口一旦感染，与感染伤口相通的异物在被排出或取出之前，伤口都难以愈合。

1.2 是否彻底清创

断指这种高能损伤会导致伤口污染、组织失活，加上周围组织的缺血会干扰身体的自身免疫防御机制抵抗感染[16]。因此彻底清创就显得格外重要，否则，大量细菌侵入，导致损伤部位感染影响创面愈合，可致手功能障碍，严重者甚至发生败血症危及生命[17,18]。同时，感染创面愈合后形成的瘢痕也会对手部的美观造成影响。早期彻底清创是控制感染的首要环节[19]。指体感染及钉道感染是断指再植患者再入院最常见的原因，若不能早期及时处理，容易引起慢性骨髓炎。

1.3 指动静脉吻合比例

将动静脉吻合之比控制在合适的范围，才能维持正常的血流平衡[20]。吻合动脉的数量并不是越多越好，若没有足够的静脉回流，也极易发生静脉回流障碍而导致指体缺血坏死。静脉修复的数量要与动脉成比例，因为静脉修复数目多，有利于断指血液回流，减少术后肿胀、防止感染发生，即使个别静脉因吻合质量差而形成栓塞，尚有多条静脉以供回流，从而也增加了断指再植成活的安全系数。因此，术者可结合手指受伤情况，尽量让指动静脉吻合之比为1:2 或2:4，提高断指再植存活率以及减轻术后手指肿胀[21]。

1.4 断指缺血时限

Brunelli 等认为热缺血时间是决定断指再植是否成功的另外一个重要因素[22]。指体离断后，断指处于完全缺血状态，缺血时间越长，离断指体组织的坏变也越严重。当离断血管接通后，随着指体缺血时间的延长，再灌注后释放的氧自由基增加[23]，血流的恢复不仅不能改善肢体骨骼肌细胞的功能，反而会产生更为严重的损伤，即所谓的“骨骼肌缺血与再灌注损伤[24]”。组织耐受缺血的时限，迄今为止尚无定论，随着缺血时间延长，再植成活率会降低。虽然离断手指经冷藏处理后可延长再植时限，但仍应尽快再植[25]。

2 小结

再入院给患者带来了沉重的身心负担，也让国家医保系统产生大量不必要的输出。因此充分识别再入院危险因素，对早期评估患者再入院风险，降低再入院率具有重要意义。有证据表明，采取特定的干预措施，每年大约40%的再入院病例是可以预防和避免的[26]，这让我们坚信可以针对某些危险因素采取积极措施减少和预防非计划再入院情况的发生。本文通过综述断指再植患者出院30天内非计划再入院的危险因素，力求为临床工作提供指导意见，从而有效地降低非计划再入院的发生率。手外科医生在做急诊手术时，应积极做好术前准备，术中仔细清创，在经验丰富的医师协同下，选择合适的血管吻合方式，术后加强抗感染治疗，才能减少再入院的发生。