李锦琼 何丽娟 李永萍

摘要：目的：心脏损害是多发性骨髓瘤常见并发症，行心电图、心脏超声科协助诊治。 方法：回顾性分析29例多发性骨髓瘤心脏损害患者的超声心动图、心电图及心脏损害临床特征。结果：两组超声心动图测量值中实验组LAD、RAD、RVD、LVPWT明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：心脏损害是多发性骨髓瘤患者常见并发症，也是其致死原因之一，常规行超声心动图、心电图为多发性骨髓瘤患者心脏损害的早诊断、早治疗提供理论基础。

关键词：多发性骨髓瘤，心脏损害，并发症

Jinqiong Li 1 Lijuan He2 Yongping Li

The First Affiliated Hospital of Dali University  671000

Abstract Objective： Heart damage is a common complication of multiple myeloma， assisted by ECG and cardiac sonography. Methods： Retrospective analysis of echocardiography， electrocardiogram and cardiac damage of 29 patients with cardiac damage. Results： The difference between the experimental group than the control group （p <0.05）. Conclusion： Heart damage is a common complication of the patients and a cause of death. Routine echocardiography and ECG provide a theoretical basis for the early diagnosis and treatment of heart damage in patients with multiple myeloma.

Key words： multiple myeloma， heart damage， complications

【中圖分类号】R445.1  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）14--02

多发性骨髓瘤是浆细胞恶性疾病，特征是骨髓中克隆性浆细胞恶性增生，绝大部分病例存在单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白）的分泌，导致相关器官或组织损伤。常见临床表现是骨骼损害、贫血、肾功能损害、高钙血症、感染、心脏损害等。多发性骨髓瘤常累及心脏损害，是该病常见并发症之一，与该病预后有密切关系[1]。临床表现为心律失常、心力衰竭、心绞痛、急性心肌梗死、心包积液等。对多发性骨髓瘤患者的超声心动图、心电图及心脏损害表现进行回顾性分析，以期早期识别其心脏损害，为诊疗及判断预后提供帮助。

资料和方法

1.一般资料  选取我院29例初诊多发性骨髓瘤患者作为观察组（排除基础心脏疾病及肺心病患者），总结其超声心动图征象，并与正常对照组20例（均为我院体检排除心肺疾患健康体检者）的心脏超声进行对比分析，以及回顾其病程中的心脏损害表现。实验组29例，年龄52-79岁，其中男性19例，女性10例。对照组，年龄45-76岁，女性8例，男性12例，正常组超声心动图检查无异常表现。两组年龄及性别构成比比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.方法 对观察组的临床表现、心电图特征、超声心动图征象进行总结，应用超声心动图记录观察组的左房内径、左室舒张末径、左室收缩末期内径、右房内径、右室内径、室间隔厚度、左室后壁厚度、室间隔增厚率、左室后壁增厚率、射血分数、每博量、心排量、心脏指数。

3.统计学方法：收集数据、临床观察患者心脏损害临床表现，并采用统计方法（t检验、X2 检验）对两组数据进行分析。

结果

1  观察组心脏损害临床表现

病程中29例患者观察到出现心力衰竭5例、稳定型心绞痛1例、窦性心动过缓8例、窦性心动过速2例、房颤3例及心包积液4例。窦性心动过缓8例患者发生在大剂量应用地塞米松过程中，停用后观察心率及复查心电图后可恢复正常。

2 心脏超声表现

注：与对照组比较，*P<0.05，备注：LAD：左房内径，LVED：左室舒张末径，LVESD：左室收缩末期内径，RAD：右房内径，RVD：右室内径，IVST：室间隔厚度，LVPWT：左室后壁厚度，IVSTR：室间隔增厚率，ALVWTR：左室后壁增厚率，EF：射血分数，SV：每博量;CO：心排量;CI：心脏指数。

3 心电图表现

29例患者病程中心电图表现：出现心房颤动3例，T波改变6例，左室高电压2例，窦性心动过缓8例，窦性心动过速2例，房性早搏1例，肢体导联低电压1例，电轴右偏1例，Q-T间期延长2例，电轴左偏1例，完全性右束支传导阻滞1例。

4 死亡情况

对29例患者进行随访，至随访终止时间，统计出总共死亡15例，其中因感染死亡3例（20%）;死于心血管并发症6例（40%）;死于心血管疾病的患者通过心电图、心脏彩超、心肌酶谱等实验室和影像学资料确诊;死于肾功能衰竭4例（27%）;其他死因如MM本病进展致周身衰竭等共2例（13%），见表3。

讨论

两组超声心动图测量值中实验组LAD、RAD、RVD、LVPWT明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。病程中，观察到出现心力衰竭5例、稳定型心绞痛1例、窦性心动过缓8例、窦速2例以及房颤3例和心包积液4例。窦性心动过缓8例患者发生在大剂量应用地塞米松过程中，停用后观察心率及复查心电图后可恢复正常。

多发性骨髓瘤常累及心脏损害，与该病预后有密切关系[1]，在临床中是常见并发症之一。临床表现为心律失常、心力衰竭、心绞痛、急性心肌梗死、心包积液等。目前主要依靠心电图、心脏彩超、放射性核素扫描、核磁共振显像等协助诊断。有文献[2]报道左房增大、舒张功能减退是心脏损害的早期心脏彩超的特点，观察到26例患者心脏舒张功能减退，占89.66%，与文献报道相符合。诊断的金标准是心肌活检，但在临床工作中常常难以实现心肌活检，多发性骨髓瘤合并心脏受累者的预后很差，加之化疗药物对心肌损伤，预后更差，死亡率高。

多发性骨髓瘤心脏损害机制目前尚未清楚，目前考虑主要由以下几方面引起：（1）骨髓瘤细胞浸润：骨髓瘤细胞侵犯心包，引起心包积液。瘤细胞通过浸润心肌和冠脉而导致心脏损害。（2）心脏淀粉样变性：免疫球蛋白轻链淀粉样变是[3， 4]最常见的系统性疾病，是由骨髓浆细胞克隆产生的单克隆免疫球蛋白轻链的聚集和沉积，并通过血液流输到靶器官沉积引起。多达75%的患者存在心脏受累。是主要的预后决定因素，导致慢性心力衰竭或致命性心律失常死亡[5]。 有研究利用离体小鼠心脏模型研究了淀粉样免疫球蛋白蛋白对心脏舒张和收缩功能的影响，研究表明，由淀粉样变患者注入免疫球蛋白轻链可导致舒张功能障碍[6]。免疫球蛋白轻链破坏心肌细胞正常结构和功能，引起代谢异常，激活心肌细胞内的受体，导致细胞水肿[7]。有报道[8]免疫球蛋白轻链导致心肌细胞内氧化负荷加重及改变氧化还原状态，影响其对钙离子摄取和处理，因此引起心脏收缩和舒张功能障碍。循环中的轻链同样也有损伤作用。若轻链沉积物侵犯心脏传导系统，将会导致各种心律失常。心绞痛和肺动脉高压的发生可能与淀粉样变性损伤血管导致内皮细胞功能障碍，导致血管平滑肌细胞增生以及小血管狭窄、阻塞。此外，骨髓瘤细胞分泌血管调节因子引起血管收缩，对肺动脉高压的产生有一定作用。免疫球蛋白淀粉样物沉积于心肌间质、心内膜和冠状动脉壁等处，可导致心肌肥厚、心脏增大、心壁与心内膜增厚，造成心肌坚硬如橡皮[9]。（3）高黏滞血症：MM分泌大量异常单克隆免疫球蛋白，例如异常IgG，其包裹红细胞表面，降低红细胞之间表面负电荷排斥力，导致红细胞聚集。异常增生的免疫球蛋白导致血清粘液度增加，导致高黏滞血症，循坏减慢，导致心肌缺血、缺氧，组织淤血等，可引起冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭[10]。（4）高钙血症：骨髓瘤細胞导致骨质破坏、肾小管轻链沉积损伤对钙离子分泌减少以及异常的单克隆免疫球蛋白与钙结合等几方面引起高钙血症。血钙大量增多时引起钙离子通道内流增加，血清钙离子通过与磷酸盐相结合，结合形成磷酸钙沉积在心肌细胞内，干扰三磷酸腺苷（ATP）生成。除此而外钙盐还可沉积在冠脉以及心脏传导系统，导致心律失常、心绞痛及心肌梗死等情况发生。（5）化疗药物副作用：用于治疗的药物和沙利度胺亦可引起心动过缓或心动过速，地塞米松治疗多发性骨髓瘤过程中引起窦性心动过缓。另外，使用的化疗药物中例如蒽环类以及阿霉素等药物都有心脏毒性。以及蛋白酶体抑制剂卡非佐米具有心脏毒性[11]。这些药物均可引起心肌损害或者加重原有的心肌损害。

综上所述，对多发性骨髓瘤心脏损害需结合患者临床表现及心电图、心脏彩超等检查综合判断，早期诊断，综合选择个体化治疗结合，慎重选择针对心脏损害药物治疗，改善患者预后。

参考文献：

[1] BUCCIARELLIDUCCI C， PENNELL D J. An unusual case of cardiac amyloidosis [J]. Journal of General Internal Medicine， 2007， 22（9）： 1383-1386.

[2] 于冬雯， 郑炜， 杨瑛， 等. 多发性骨髓瘤超声心动图及心脏损害的临床研究 [J]. 陕西医学杂志， 2016， 45（4）： 440-1.

[3] BELLOTTI V， MERLINI G. Molecular mechanisms of amyloidosis [J]. New England Journal of Medicine， 2003， 349（6）： 583.

[4] MERLINI G， PALLADINI G. Amyloidosis： is a cure possible？ [J]. Annals of Oncology， 2008， 19 Suppl 4（suppl_4）： iv63.

[5] MERLINI G， SELDIN D C， GERTZ M A. Amyloidosis： pathogenesis and new therapeutic options [J]. Journal of Clinical Oncology Official Journal of the American Society of Clinical Oncology， 2011， 29（14）： 1924-33.

[6] LIAO R， JAIN M， TELLER P， et al. Infusion of light chains from patients with cardiac amyloidosis causes diastolic dysfunction in isolated mouse hearts [J]. Circulation， 2001， 104（14）： 1594-7.

[7] MEHTA S K， COGAN J， REIMOLD S C， et al. Primary systemic amyloidosis presenting with advanced heart failure [J]. Cardiology in Review， 2015， 11（3）： 152-5.

[8] DA B， M J， DR P， et al. Human amyloidogenic light chains directly impair cardiomyocyte function through an increase in cellular oxidant stress [J]. Circulation Research， 2004， 94（8）： 1008-10.

[9] NAKAMURA M， SATOH M， KOWADA S， et al. Reversible restrictive cardiomyopathy due to light-chain deposition disease [J]. Mayo Clinic Proceedings Mayo Clinic， 2002， 77（2）： 193-6.

[10] 张旗， 孙健， 王晓波， 等. 多发性骨髓瘤心脏损害临床分析 [J]. 大连医科大学学报， 2006， 28（3）： 218-9.

[11] KIM G Y， AHUJA T， PAPADOPOULOS J， et al. Cardiotoxicity with carfilzomib at doses greater than 27 mg/m（2）： A case series [J]. Journal of Oncology Pharmacy Practice Official Publication of the International Society of Oncology Pharmacy Practitioners， 2017， 1078155217729564.

基金项目：1、大理市科技项目（2020KGB060）;2、云南省血液病分中心。