解丽，李永，翟应华，杨皊皊

（1.合肥工业大学，安徽 合肥 230000；2.淮北矿工总院，安徽 淮北 235000）

0 引言

上尿路移行上皮癌发病率显著低于肾脏及膀胱肿瘤，文献统计[1]大约占全部尿路上皮肿瘤的5%，占上尿路肿瘤的90%以上，临床表现与膀胱肿瘤相似，CT 尿路造影（computed tomography urography,CTU）在尿路梗阻性病变定位及定性方面有独特优势；本文对确诊的10 例资料进行回顾性分析，以提高对该病的认识。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2015 年9 月至2020 年4 月间经CT 扫描诊断并经临床手术病理证实的10 例上尿路移行上皮癌患者的临床及影像学资料，其中男性8 例，女性2 例，年龄在55-87 岁之间，平均年龄69 岁，其中60 岁以上8 例；临床症状主要表现为6例患者出现无痛性肉眼血尿，5 例患者有腰痛症状，其中1 例腰痛合并肉眼血尿；9 例做CTU 前行超声检查，发现上尿路肿瘤2 例，膀胱肿瘤1 例，全尿路多发肿瘤1 例，5 例仅发现肾积水，有4 例患者进行尿脱落细胞检查，均未发现肿瘤细胞；10 例中仅2 例行IVP 检查，患侧均未显影。

1.2 扫描方法

CT 检 查 使 用Toshiba 公 司Aquilion ONE 320 排CT，120KV，150mAs，双定位像确定最小扫描视野，准直器宽度0.5mm，重建层厚5.0mm，采用平扫、增强及延迟扫描方式，延迟时间视患侧肾脏显影及积水情况而定，一般在30-90min 之间，扫描范围包括肾脏上缘及耻骨联合下方，检查完成后将图像传送至东芝Vitrea FX3.0 工作站进行后处理；采用德国ulrich 全自动高压注射器，型号：missour，CT 对比剂：碘普罗胺注射液，370mgI/mL，80mL，注射速率3.5mL/s，对比剂注射完成后随后以相同速率注射0.9%氯化钠溶液30mL。

2 结果

全部10 例患者顺利完成CTU 检查，成像效果良好，均清晰显示肿瘤的位置、数目、大小、形态、累及范围及有无外侵情况，患侧肾脏功能的状态：其中4 例双侧肾盂输尿管显影良好，6 例延迟90min 进行扫描未见扩张的输尿管内有对比剂进入，后经多排螺旋CT 工作站后处理，清晰显示出病灶。7 例累及左侧尿路，3 例累及右侧尿路，所有病例均合并患侧肾积水，表现为肾盂、输尿管增宽、扩张，肾盂杯状口变浅、膨隆、消失或呈球状改变；均不同程度的累及输尿管，致输尿管腔狭窄或闭塞；6 例伴有肾盂累及，4 例累及膀胱入口周围，其中肾盂、输尿管及膀胱均累及的有2 例；肿块均表现为长条状，最大径在2.5-6.0cm 之间，平均长度约4.15cm，平扫肿瘤CT 值在26-51HU 之间，均值为38.9HU，增强后CT 值在58-126HU，均值为78.2HU，增强值在16-100HU 之间，均值为39.3HU；4 例膀胱内肿块直径在1.0-1.5cm 之间，增强后强化程度与输尿管肿块基本一致；1 例发现腹膜后多发淋巴结增大，增强后呈环状强化。1 例在肿瘤上方合并1 枚尿路结石。10 例患者均在全麻下行患侧半尿路切除术，术后病理提示均为尿路移行上皮癌。

3 讨论

3.1 临床与病理特点

上尿路移行上皮癌为累及肾盏至远端输尿管之间的癌肿，呈乳头状或无蒂状病灶，可单发或多发，下段输尿管通常较上段更易发生，可能与肿瘤细胞脱落向下游种植有关，因此上尿路癌患者发生膀胱癌的风险明显增加，怀疑上尿路癌时需行全尿路检查以防漏诊，虽然上尿路移行上皮癌有脱落种植的特点，但尿脱落细胞学检查的敏感性却不强[2]，本组有4例患者进行尿脱落细胞检查，均未发现肿瘤细胞。

上尿路移行上皮癌以中老年人多见，发病年龄通常较膀胱肿瘤年龄大，平均发病年龄为65 岁，临床主要表现为腰部不适、疼痛及无痛性肉眼血尿。由于肾盂及输尿管上皮与膀胱上皮相同均为移行细胞，故上尿路肿瘤绝大多数为移行细胞癌，且肾盂输尿管管壁较薄，因此肿瘤早期即可外侵，易发生淋巴结及周围脏器转移。当肾盂及输尿管不合并积水时CT 平扫难以清楚显示，与膀胱肿瘤不易鉴别，因此CTU 检查具有重要价值。

3.2 影像学对比

由于肾盂输尿管癌为移行上皮癌，肿瘤细胞易脱落种植，多发为其特征，亦可与膀胱肿瘤同时存在，故临床怀疑尿路肿瘤时，需对整个泌尿系统进行检查，以免漏诊。

3.2.1 IVP

既往上尿路肿瘤常使用静脉肾盂造影（IVP）检查，其优点为空间分辨率高，且费用低，并可观察整个泌尿系状况，同时可评估肾脏功能，但由于患者需提前做肠道准备，又受到腹腔脏器重叠影响，阳性率偏低；当发现肾盂输尿管管腔狭窄、僵硬及腔内充盈缺损影，并伴其上方肾盂、输尿管积水扩张时，提示上尿路肿瘤诊断，但无法判断肿瘤大小、侵犯范围及腹腔转移状况；如患者患侧重度肾积水导致同侧肾盂、输尿管不显影，则IVP 检查无法发现病变，此时可采用逆行肾盂造影的技术对患侧进行造影，文献报道逆行造影诊断上尿路移行上皮癌准确率高于其他影像学检查[3]，因此当临床疑诊上尿路移行上皮癌且其他影像学呈阴性时，可选择逆行造影，但由于需要腔镜体内操作，为侵袭性检查，患者会有不同程度的不适感觉，并且插管失败率亦较高，不但增加了尿路损伤及感染的几率，而且也无法观察腔外侵犯情况。

3.2.2 CTU

随着多排螺旋CT 的普及，其扫描速度快，检查前无需特殊准备[4]，一次屏气即可轻松完成整个泌尿系统扫描，图像密度分辨率高，对于IVP 显影不佳或不显影以及逆行造影插管失败的病例均可成像；扫描完成后将原始数据传送至工作站进行多种后处理技术：VR、MIP、CPR 及MPR，其中VR 及MIP 成像效果依赖于肾盂及输尿管腔内对比剂充盈程度和浓度，而MPR 及CPR 不依赖于管腔内对比剂充盈程度，能够清楚显示管壁增厚、管腔内病变及毗邻组织受累情况，弥补了单纯轴位图像空间定位不足的缺点，相比较而言，后者对上尿路移行上皮癌术前评价更准确[5]，尤其以CPR 显示为佳[6]，这种后处理技术可以将输尿管全程显示在一幅图像内。CTU 能清晰显示肾盂输尿管扩张的整体形态，明确梗阻位置、范围及病变形态，可详细观察肾盂、输尿管及膀胱影像，后处理图像与IVP 类似，但能显示更多细节，尤其避免了单纯轴位对微小病灶的漏诊，其敏感性和特异性显著提高，并可显示腹腔其余脏器有无受累，术前评估上尿路移行上皮癌优势显著，因此，目前CTU 检查为临床术前检查并评估肿瘤的首选无创性检查方法[7,8]。

上尿路移行上皮癌常沿输尿管长轴浸润、种植，长条状软组织肿块及多发软组织结节为其特点，可与膀胱癌同时存在；CT 平扫可见肾盂、输尿管管壁增厚，呈软组织肿块表现，肿块较小时内部密度多较均匀，较大肿块外形不规整，内部因缺血坏死密度减低，由于输尿管管腔较细，故肿瘤早期即可导致输尿管管腔狭窄，致其上方输尿管及肾盂呈不同程度积水扩张，梗阻近段呈杯口状表现，肿块与正常输尿管间见移行段，患侧肾盏杯状口可变平、膨隆或呈球状显示；增强后肿瘤呈中等度强化，在扩张输尿管尿液及其周围脂肪间隙衬托下显示更为清楚，肿瘤内坏死区无强化；同时还可显示肿瘤邻近组织侵犯、腹腔脏器转移、肾门区及腹膜后淋巴结转移等征象。本组检查显示，在重度积水患侧不显影时，使用增强后图像进行后处理显示肿瘤对比效果明显好于延迟期，CTU 后处理图像可使用多种方法及角度观察肿块及其伴随征象：积水、外侵及转移等。

3.2.3 MRU

泌尿系水成像（MRU）检查无电离辐射，不需要注射对比剂，检查结果敏感性及特异性亦较高[9]，结合常规薄层扫描及增强检查，可进一步显示病变范围与周围组织关系，但成像时间长，对呼吸不均匀或无法屏气的患者成像效果差，临床一般不作为常规检查。

3.3 鉴别诊断

本病主要与以下疾病相鉴别：①结石：临床症状除血尿外，常有腰部剧痛，CTU 表现为管腔内类圆形高密度灶，横断面呈点状或结节状，边缘清楚，且密度显著高于肿瘤，邻近管壁可因结石刺激导致增厚、水肿，范围较广泛，且与管壁增厚程度不成比例，增强后增厚之管壁可有强化，邻近管壁外脂肪间隙模糊，部分小结石在CTU 检查过程中位置下移；②血凝块：表现为管腔内局灶性高密度影，密度高于管壁，邻近输尿管管壁无增厚，增强后病灶无强化，病灶在CTU 检查过程中位置可以下移，其密度和形态短期内复查可以发生改变。③结核：病变多由肾结核向下蔓延所致，肾髓质出现干酪空洞并与集合系统相通，造影后可见对比剂进入，当结核累及输尿管时，常导致多段输尿管管壁增厚、僵直，管腔狭窄范围较广泛，IVP 及CTU 均可显示患侧输尿管呈不规则狭窄与扩张；④息肉：发病年龄较轻，好发于输尿管上1/3，为管腔内长条状充盈缺损，有蒂与之相连，相邻管壁光滑无破坏；⑤腹膜后纤维化：典型的腹膜后纤维化范围较弥漫，常位于腹部大血管前方，大血管呈受压改变，双侧输尿管均受累及，管腔变窄，病变段上方输尿管积水扩张。

综上所述，CTU 检查发现肾、输尿管积水时，应仔细寻找梗阻端，当发现管壁增厚、管腔内软组织肿块形成，增强后呈中等度以上强化时，应考虑尿路上皮癌，此时还应注意寻找全尿路有无多发肿块的可能；多排螺旋CT 成像速度快，密度及空间分辨率均较高，CTU 检查时基本不受肾脏功能影响，对上尿路移行上皮癌的检出具有较高的敏感性和特异性，并能对其做出合理的术前评估，有利于临床制定进一步的治疗方案，具有极其重要的临床推广应用价值。