杨建明，马林瑞，刘飞，马磊

（宁夏医科大学总医院急诊科，宁夏 银川 750004）

0 引言

近年来随着手工业、交通、建筑等行业的快速发展，工作中意外事故的发生频率也明显增加，手作为人体最灵活的部位，其受伤几率明显高于其他部位，其中手指末节成为主要受损部位，伤后多出现皮肤软组织的缺损和指骨的外露[1]。手指末节由于局部软组织较少，受损后血运相对交差，不利于创面的愈合[2]。为了尽量保留伤指长度，需行皮瓣移植修复[3]。由于手部皮肤具有丰富的血供、质地良好和切取方便的优点，目前已经成为修复手指部皮肤软组织缺损的主要方法[3,4]。根据临床经验目前国内同行总结了多种手部皮瓣移植类型，用于治疗不同类型的手部受伤，但是均存在一定的不足[5,6]。例如，目前指背筋膜蒂岛状皮瓣为蒂部逆行皮瓣，具有血供不确切的问题。指动脉侧方皮支链皮瓣是以指固有动脉背侧支皮支链为血供，属筋膜蒂逆行岛状皮瓣，创伤性相对较大，且指蹼动脉缺如时不能应用[5-7]。通过临床观察和经验总结我们提出了采用邻指皮瓣治疗手部末节损伤的治疗方案，该术式有效保存手指的功能和长度，可以为患指提供可靠的血运，是修复指端缺损有效方法。自2017 年8 月至2019 年3 月我科共收治指端（包括指尖、指腹）缺损患者49 例，采用邻指皮瓣手术治疗后效果满意，现报到如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

49 例患者，男性41 例，女性8 例，年龄1-66 岁，平均年龄31.6 岁，18 岁以下儿童9 人。左手23 例，右手26 例，拇指4 例，食指15 例，中指19 例，环指10 例，小指5 例。致伤原因：机器绞伤13 例，挤压伤28 例，锐器伤8 例。受伤到入院时间30 分钟到12h，平均4.5 h。其中来自本市县11 例，由外省市转院38 例。入院检查：患者均为手指指端软组织缺损伴指骨外露，其中单纯指腹缺损21 例，合并末节指尖缺损28 例；皮肤软组织缺损范围为1.1cm×1.3cm-2.5cm×1.4cm。患者治疗采用全麻4 例，指根局部麻醉45 例。

1.2 手术方法

常规消毒、铺单，采用指根麻醉，个别患者因年龄等因素选择全麻，指根麻醉麻药选择2%利多卡因，每指根1.0-2.0mL。指根橡皮筋止血，患指创面彻底清创、止血，样布量取患指指端缺损大小，自邻近手指中节背侧依据样布设计皮瓣大小，长宽比最大可达2：1，范围原则上不超过指间关节及侧方中线，以患指侧为蒂，切取皮瓣，深度为筋膜层，注意保护伸指肌腱，皮瓣切取后自蒂处翻转180 度后覆盖患指创面，进行缝合固定，皮瓣供区创面可选择全厚皮植皮覆盖（多取上臂内侧及腹股沟区），取皮处直接缝合，植皮处打包加压，松指根止血带，观察皮瓣血运情况，必要时调整蒂部缝线。包扎时保持蒂部顺畅，避免打折，两指之间纱布隔开，避免渗血、出汗导致皮肤溃烂。术后5-7 天拆包观察植皮成活情况，若无异常患者可出院，术后2 周拆线并适度行功能锻炼，术后3 周门诊断蒂。

2 结果

所有患者的手术时间1.5-3.3h，平均1.8h，术后有2 例患者出现张力性水疱，未给予特殊处理常规抗炎消肿对症治疗7 天后水泡消退，其余患者治疗后皮瓣均顺利成活。所有患者住院时间5-14 天，平均住院时间7.6 天。术后3-4 周患者在门诊给予顺利断蒂，创面均达到了Ⅰ期愈合，供区皮片全部成活。患者术后均给予联系随访，随访时间为1-2 年，平均15 个月。修复后患者手指指端饱满，色泽正常，感觉功能恢复可，皮瓣两点辨别觉为5-8mm，平均6.9mm。患指屈伸活动良好。均3 周后断蒂，随访1-2 年，外观饱满，效果满意，功能较好，但皮瓣感觉稍差。患者对治愈效果满意。

3 讨论

指端缺损作为常见手外伤，常常被忽视，以往多以残端修整等手术方案处理创面，虽然治疗周期短，但造成患者手指长度缺失明显，很大程度尚丧失了手部的功能，远期预后差，患者满意度低[8]。邻指皮瓣带蒂转位术可最大程度保留患指长度，从而保留更多手部功能，大大改善手术预后，我们的研究发现该手术方法具有基层推广的优势及远期价值。手外伤患者目前以基层农村等地区发生率较高，城市中以工厂机器操作场地多发[9]。我们的研究中76%的患者来自下级医院转诊到来，在基层医院开展手足外伤救治的科室较少同时技术能力有限，部分患者对优质医疗资源的要求提升也是导致到上级医院救治的原因之一。但是手部创伤后需要给予早期救治，救治早晚与患者的预后功能恢复具有密切的相关性[10]。邻指皮瓣带蒂转位术方法简单易行，在整个治疗过程当中需强调术中缝合时尽量对齐皮缘，减少术后瘢痕形成，术后加强观察，包括皮瓣颜色、张力、血运、皮温等。术后及时换药观察皮瓣血运情况并及时对症处理，术后可用抗生素预防感染，根据血运情况必要时使用改善循环药物（低分子肝素、右旋糖酐等）。针对儿童、老年人等特殊人群，必要时需要术后局部支局或石膏固定，再此期间加强换药观察。术后两周可适度行手部功能锻炼，一方面可以预防关节僵硬，另一方面通过锻炼适当拉伸蒂部，二期手术断蒂会更为简单方便。虽然邻指皮瓣带蒂转位术治疗周期相对较长，且需要二次断蒂手术，但手术多采用局麻，一期手术及二期断蒂手术可门诊操作，若大力推广，可不受地域及不同医院影响，并且在远期预后尚能取得满意效果。因此如果大力推广此类手术，一方面可以缩短就诊时间，另一方面也可以减少患者的医疗花费，使患者得到更多的受益。

我们发现在患者手部受伤中食中指占比较大，考虑可能与手指使用频率有关，且食中指较长，更容易受伤。若手指皮肤软组织缺损在创伤初期的处理中没有得到有效的治疗和修复，可能会导致手部指端末梢神经的挛缩从而影响到患者的手部感觉恢复，而手部作为人体最灵活的部位，感觉功能的丧失对患者造成严重的心灵创伤，甚至丧失劳动力。本研究术后对所有患者随访1-2 年后，我们发现患者指端皮瓣恢复良好，部分患者末端感觉较对侧略有差异，但是不影响患者的活动和感知。主要是邻指皮瓣有利于将创伤和手术对患者手指产生的损伤程度降低，从而缩短患者的治疗周期，同时也有利于促进患者手部毛细血管的生成，加速创面愈合速度，并且促进手指感觉功能的恢复[11]。邻指皮瓣能够维持皮瓣的正常血供，保持静脉回流良好，可以有效确保皮瓣的成活[12]。

通过对我们采用邻指皮瓣手术方法治疗的手部手指损伤的经验进行总结后发现邻指皮瓣具有以下优势：①邻指皮瓣具有良好的血供、皮肤质地良好和切取简便的优点。②邻指皮瓣的手指中节指背皮肤与损伤指端皮肤相同，术后外形接近正常指腹，皮肤颜色相同，对于女性患者接受程度更高。同时皮瓣携带指固有神经背侧支，将其与指固有神经近断端吻合，可恢复指端感觉，后期不会影响手指的感觉功能。③供区皮肤损伤小，皮瓣切取后对供区功能及外观不会产生明显的影响。同时邻指皮瓣也存在一些不足：①皮瓣需二次断蒂，患者需要再次就诊，部分偏远地区患者需要再次到院治疗。②因蒂部限制，皮瓣只携带一侧指固有神经背侧支，因此皮瓣蒂部侧感觉功能稍差。

综上所述，邻指皮瓣在手部指端损伤中的修复具有很好的治疗效果，可以保证皮瓣的成活，促进患者手部创面的愈合，提高治疗效果，减少并发症的发生，加快恢复患者手指感觉功能，具有临床广泛推广的价值。符合受区外形、功能好原则，