朱星霖，董晓瑞，肖九文，张飞娥,2(通信作者)

（1.长治医学院，山西 长治 046000；2.长治医学院附属和平医院疼痛科，山西 长治 046000）

0 引言

ASO 是由于全身动脉肢体远粥样硬化形成导致端动脉狭窄，造成下肢血流瘀滞，从而引起下肢缺血性疼痛、坏死等临床表现的慢性进展性疾病[1]。ASO 易引起心肌梗死、缺血性卒中、截肢、死亡等并发症。超过12%的成年人患有ASO，其5 年死亡率为10%-40%，15 年死亡率约为70%，大约70%-80%的ASO 患者死于心血管原因[2]。由于大多数ASO 患者的早期临床表现不典型，甚至是无症状，极易被患者和临床医师忽略，最终导致截肢、死亡等不可逆的损伤。因此需要提高对本病的了解和诊治，改善ASO 的治疗现状。

1 流行病学

PAD 是指除大脑和冠状动脉外的其他动脉血流狭窄和阻塞。PAD 的患者非常常见。ASO 作为PAD 中最常见的疾病[1]。流行病学显示，ASO 在全球的患患者数已经突破两亿且多见于发展中国家，同时发病率及死亡率也在逐年上升[2]，ASO 在普通人群中的患病率3%-10%，75 岁以上的老年人群中患病率更是高达15%-20%,且该病每年的病死率高达4%-6%[3]。而且ASO 常多见于45 岁以上的中老年人，而且女性发病率远远高于男性[4]。ASO 患者常常会伴有心脑血管疾病的发生，据相关资料显示，约25%严重下肢缺血患者在1 年内死于心血管事件, 即使是下肢无缺血症状或症状稳定者在5 年内20%将会发生心肌梗死或脑卒中, 病死率为15%～30%，全球每100 万人中就有120～500 例因下肢ASO 而面临截肢[5]，而ASO 在中国老年人群中发病率高达10%, 在大于60 岁中国老年人群中的ASO 发病率可达15.91%[6]。

2 高危因素

2.1 吸烟

吸烟是ASO 最重要的单一因素，有数据表明，吸烟者的发病率是不吸烟者的3 倍以上[7]诸多动物实验和临床研究阐述了吸烟对于血管的损害机制，主要有：香烟中的一氧化碳（CO）和尼古丁可以加快组织缺氧、血管收缩、加重血管内皮细胞功能紊乱，并引起动脉内脂质堆积，从而加重动脉粥样硬化。李亚玉[8]通过对152 例全身动脉粥样硬化的患者的吸烟指数与动脉硬化相关指标的关系进行分析，结果为吸烟与下肢动脉内中膜增厚[OR=1.001,95%CI(1.000,1.002)]的独立影响因素（P<0.05），证实吸烟和下肢动脉粥样硬化有关，而且是下肢动脉内膜增厚的独立危险因素。

2.2 高血压

原发性高血压一直以来是下肢ASO 的高危因素之一,收缩期血压相关性更高。血压升高是血管内皮细胞损伤的主要原因，血管内皮细胞功能紊乱会导致血管壁的结构及收缩功能发生障碍，并且导致动脉弹性的降低。由于长期持续高血压也会导致血管壁粗糙，通透性增加，血流量减少，组织缺血缺氧，血小板和脂质的堆积，还可能会使血管内粥样斑块形成，血栓形成及血管内膜增厚[9]。赵倩南[10]通过对5126例（年龄≥35 岁）的高血压人群研究，结果显示收缩压每升高10mmHg,外周动脉疾病患病风险增加19%(OR=1.19,95%CI 1.09-1.30)，最后得出结论高血压可提高外周动脉疾病的患病概率，并且单纯收缩期血压升高是外周动脉疾病的独立危险因素。

2.3 血脂异常

高脂血症可使心血管疾病发病率上升，尤其是促进动脉粥样硬化的形成，从而导致ASO 的发生率提高[11]，高脂血症早期可以通过多种途径损伤血管内皮，使内皮细胞被激活并且分泌出炎性因子和趋化因子，促使单核细胞分化为巨噬细胞，然后巨噬细胞吞噬血管中脂质的同时进一步产生细胞因子和趋化因子，从而生成泡沫细胞来促进粥样斑块的形成[12]。Alexandre Maillet[13]收集了2514 例ASO 患者，其中189 例在50 岁以前患有ASO，2325 例在50 岁后患上ASO，最后在患者的脂蛋白(a) (Lp(a))测定中，发现年轻患者的Lp(a)水平高于老年患者(89.7 mg/dL[9.7-151.3] vs 19.9 mg/dL[3.0-207.9]，P<0.004)。从而得出ASO 与高脂蛋白(a) (Lp(a))有着密切相关的联系。

2.4 糖尿病

随着人们生活水平的不断提高，糖尿病的患病率也在不断增长，随之带来的并发症也在不断增高[14]。大量研究表明，动脉粥样硬化在糖尿患者群中的发生率明显高于正常人群，并且发现其发病率愈发的年轻化，以2 型糖尿病最为多见，2018 年统计其占比高达90%-95%[15]。有研究数据表明，在40 岁以上且病史超过5 年的2 型糖尿病患者中，有43%患者合并血管病变，其中ASO 的发生率比非2 型糖尿病患者高10倍以上，并且发现糖尿病下肢缺血性病变的发生率可以占到2 型糖尿病患者的28.3%[16]。

3 诊断标准

由于ASO 的临床表现变化多端，有很大比例的ASO 患者可表现出无症状或非典型症状，而典型的间歇性跛行症状又会被误诊为另外一种疾病，因此给临床诊断带来了挑战性[17]。因此ASO 的诊断必须要结合相关的病史、临床表现、辅助检查和体格检查来综合确定[18]。

3.1 病史

询问患者的ASCVD 的家族史是非常关键的。在一项研究中发现，在年龄小于60 岁的人群中，冠心病伴发PAD 的几率是普通人的3 倍以上(优势比3.6,95%可信区间1.4-9.0)。除此之外，具有高血脂、吸烟、糖尿病等病史都应考虑为PAD的高危人群[17]。

3.2 辅助检查

1）踝肱指数（ankle-brachial index,ABI）和趾肱指数(toebrachial index, TBI)

ABI 是指肱动脉血压(典型的是右臂)与足背血压或更常见的是胫后动脉血压的比值，测量可以通过振荡式血压测量仪和多普勒b 超[19]。ABI 检测时机一般是在患者仰卧平静休息15 分钟以后。ABI 的正常值在0.9-1.3 范围内，按严重程度分级如下，0.7-0.89 为轻度动脉梗阻，0.5-0.69 为中度动脉梗阻，0.5 以下为重度动脉梗阻[20]。目前ABI 的检测技术的敏感性高达94%-97，但是ABI 的检测敏感性与动脉硬化程度有关，当合并糖尿病、小血管病变，下肢中膜钙化时，其敏感性显著下降。故而美国心脏协会和美国心脏协会建议，当ABI>1.4 时，应当选用趾肱指数(TBI)，TBI 为趾部收缩压与臂部收缩压的比值，当TBI<0.7 时，可以考虑为下肢缺血[21]。

2）彩色多普勒超声(color Doppler flow imaging,CDFI)

CDFI 对血管的检查具有无创、价格低廉、准确性高、操作简单等优点，目前受到了各个临床科室的重视[22]。陈思艳[23]通过选取34 例行PTA 的ASO 患者，所有患者术前均进行数字减影血管造影(DSA)和彩色多普勒血流显像(CDFI)检查。结果显示，CDFI 和DSA 判断腘动脉、股浅动脉、股总动脉狭窄程度的一致性较好(Kappa 分别为0.508、0.674、0.738，P<0.001)。

3）数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)

DSA 是一种有创的、高度精准的具有治疗意义的显影成像技术，DSA 涉及到碘化对比剂的使用，但是像二氧化碳血管造影这样的技术有助于限制碘化对比剂的使用。二氧化碳血管造影术适用于心脏储备有限或对碘过敏的患者[24]。长期以来，DSA 一直都是ASO 的诊断“金标准”，DSA 能够将血管形态的动态改变的信息及时的反映出来，特别是针对微小血管具有较高的分辨率，因此严重肢体缺血（critical limb ischemia，CLI）全球协会呼吁使用选择性DSA 作为远端闭塞性疾病最终的成像方式[25]。

4 治疗方式

4.1 运动和康复训练

欧洲和北美的心血管协会建议把运动康复治疗作为间歇性跛行阶段首选治疗方式[26]。王芳[27]通过收集80 例ASO患者进行分组，对照组采取常规护理而观察组在常规护理的基础上加上定量运动训练。比较两组的ABI。结果显示ABI在观察组的变化显著，差距有统计学意义。从而证明了定量运动训练可以促进ASO 患者的踝肱功能的恢复。

4.2 高危因素治疗

1）降脂治疗

文献表明他汀类药物具有抗动脉粥样硬化作用，可以减少ASO 患者的致残率、心血管不良事件发生率，改善患者生活质量[28]。他汀类药物主要降低患者的总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C），常规应控制患者LDL 水平<2.6mmol/L，对有多项高危因素或者有缺血高风险的患者的ASO 患者。建议控制在LDL<1.8mmol/L[29]。

2）降压治疗

对于患有高血压的ASO 患者均应该积极接受降压治疗，来降低心肌梗死、中风、心力衰竭和血管死亡的风险。血管紧张素转换酶抑制剂通过抑制动脉粥样硬化的过程，来改善血管内皮功能[30]。目前指南对于仅合并高血压的下肢 ASO 患者建议控制血压<140/90mmHg；对患有高血压及其他高危因素的下肢ASO 患者建议控制血压<130/80mmHg。

3)降糖治疗

糖尿病是加速下肢动脉粥样硬化的重要因素，糖尿病中的ASO 患者往往发病部位是脚掌区远端血管节段并且可能伴有Monckeberg 型内测硬化症，严重影响患者的生存质量，是使患者残疾和过早死亡的重要原因[31]。因此对于糖尿病病中的ASO 患者必须积极的控制血糖。最新指南指出，空腹血糖维持在80～120mg/dL,餐后2h 血糖维持在120-160mg/dL，糖化血红蛋白<7.0%。同时加强患者足部护理习惯[32]。

4)戒烟治疗

吸烟是ASO 中一个重要但可改变的高危因素，是进展性肢体疾病和其他不良心血管事件的主要因素[33]。国外有一项研究回顾了739 名连续5 年因跛行或严重肢体缺血而接受周围血管造影的患者。在手术时和临床随访期间评估吸烟状况。61 名患者(30%)在一年后成功戒烟。到最后一次就诊时，与继续吸烟的患者相比，停止吸烟的患者有更高的无截肢生存率和更低的死亡率[34]。

4.3 血管腔内治疗

随着介入手段和医疗器械的快速发展，在近十几年内ASO 的手术方式发生巨大变化，传统手术方式（动脉内膜剥脱术、动脉旁路移植术）因其创伤大、并发症多、死亡率高等一些原因，逐步被血管腔内治疗取代。血管腔内治疗主要包括药物涂层球囊扩张术、血管支架置入、斑块旋切术等。其具有创伤小、康复快、并发症少、可重复性等优势，因此已成为ASO的首选治疗[35]。

4.4 自体干细胞治疗

自2000 年初以来，临床医生一直在研究生长因子在治疗ASO 中的应用，干细胞治疗可能会开启ASO 的治疗新模式[19]。Kazuhisa Kondo[36]评估了在日本十个研究所中进行BM-MNC植入的下肢严重缺血性患者的总生存率（OS）、截肢率（MAF）和无截肢生存率（AFS），中位随访时间为31.7 个月，结果显示ASO 患者10 年OS 为46.6%，10 年MAF 为70.1%，10 年AFS为37.8%。最后得出自体骨髓基质细胞植入治疗性血管生成对于ASO 患者可能是可行和安全的。

5 展望

全球动脉粥样硬化性闭塞症的患病率已逐渐上升，而且由于患者早期症状不明确，该疾病常常未被诊断，往往等到患者出现跛行、静息痛等临床症状后才引起重视，因此错过了最佳治疗时机。所以加强对高危患者的高度怀疑和早期诊断的适当方式是至关重要的。对于早期具有高危因素的患者，要做到早期诊断、早期治疗、早期预防。随着时代的发展，医疗技术的提高，相信ASO 患者的治疗是光明的。