杨迪，洪叶，黄明刚

（1.西安医学院，陕西 西安 710021；2.陕西省人民医院CT 室，陕西 西安 710068）

0 引言

肾上腺是人体重要的内分泌器官，属于腹膜后位器官，左右各一，位于肾脏上方。具有内分泌活性的腺瘤常具有突出的临床表现，诊断不是困难，但是部分腺瘤无明显的临床表现，与转移瘤、不典型嗜铬细胞瘤等往往难以鉴别，而它们的治疗方式与预后完全不同，因此，准确的定性诊断极为重要；根据肿瘤的位置分为单侧腺瘤和双侧腺瘤，单侧腺瘤通常采用单侧肾上腺切除治疗，可显著改善症状，双侧腺瘤若采用双侧肾上腺切除易引发肾上腺危象，一般采用长期药物控制，因此肾上腺腺瘤的定位诊断也是极其重要的。

1 CT（Computed tomography）

由于腹部CT 的广泛应用，肾上腺意外瘤检出率逐渐增高，除具有恶性肿瘤病史的患者，肾上腺腺瘤在肾上腺意外瘤中发病率最高，占比约75%[1]。CT 扫描对于肾上腺良、恶性肿瘤鉴别具有高度特异性，可以提供一定诊断价值，此外CT 扫描还具有时间快的优势，成为目前最常用的诊断腺瘤的影像学检查。

1.1 平扫

肾上腺腺瘤平扫CT 常表现为单发的圆形或类圆形肿块，大小多在2-3cm，边界清晰，密度均匀。约三分之二的腺瘤为富脂性腺瘤，在平扫CT 图像上衰减值多在-2HU 和16HU 之间，其中小于10HU 的非增强衰减具有近100%的特异性，因此被认为是富含脂质的肾上腺腺瘤的诊断共识（71%的敏感性和98%的特异性）[2]。因此，当平扫CT 发现肾上腺占位表现为大小小于3cm、密度均匀、边界清晰的肿块，且CT 值小于10HU，可诊断为腺瘤，常不需要进一步检查。

1.2 增强

大部分腺瘤为富脂性腺瘤，以CT 值为10HU 作为阈值可以鉴别出大部分腺瘤，但有约30%的乏脂性腺瘤，CT 值通常大于10HU，与其他非腺瘤病变CT 值表现有重叠，平扫难以鉴别，增强扫描可以提供更进一步有效、准确的影像诊断信息，是目前常用的有效检查手段。腺瘤的增强方式为快进快出型，与其他肿瘤相比，腺瘤的相对廓清率（Relative enhancement washout，REW）和绝对廓清率（Absolute enhancement washout，AEW）往往更高，AEW=（门脉期CT 值-延迟期CT 值/门脉期CT值-平扫CT 值）×100%；REW=（门脉期CT 值-延迟期CT值/门脉期CT 值）×100%。Koo[3]等人通过分析478 例肾上腺肿块（皮质腺瘤：375 例，非腺瘤：103 例）延迟15min 增强扫描得出结论：以REW ≥40%及APW ≥60%作为诊断腺瘤的标准，其诊断准确度、特异度、灵敏度分别为88.1%（84.3%）、91.7%（78.6%）、74.8%（83.1%）。张远兵[4]等人通过分析81例肾上腺肿块（皮质腺瘤：35 例，非腺瘤：46 例）延迟7min 增强扫描得出结论：以REW 大于等于35%作为诊断腺瘤的标准，其诊断准确度、特异度、灵敏度分别为81%、77%、86%，其诊断准确度、特异度、灵敏度均低于延迟15min 增强扫描，可能与延迟时间较短，对比剂扩充欠充分有关。Kamiyama[5]等人通过对68 例肾上腺病变（腺瘤：53 例，非腺瘤病变：15 例）进行统计分析发现多项诊断参数包括（平扫CT 值、增强5min 后CT 值、AEW、REW）联合诊断腺瘤的准确度、特异度、灵敏度最高，分别为：96%、100%、94%。以上可以认为：（1）延迟7min、15min对于腺瘤诊断效果差异无统计学意义，使用较短时间的增强扫描能够满足临床诊断的需要；（2）多个诊断参数联合诊断的灵敏度、特异度和准确度高于单项诊断参数。

1.3 双能CT

随着CT 技术的不断发展，更准确地定位、定性诊断及精确的定量分析成为目前研究的重点。双能CT 成像主要依靠物质对X 线的衰减作用，任一物质具有各自的随着X 线衰减的特征吸收曲线，在特征曲线已知的情况下，任何物质的X 线吸收系数都由任意两种基物质的X 线吸收系数合成，因此可以实现物质的分离从而进一步定量分析病灶的物质含量。常规CT 由于硬化效应存在，往往难以鉴别两种密度相似的组织，但在能谱分析时，这两种组织具备不同的衰减曲线，可以转化为能谱曲线、单能量CT 值、基物质密度图像及有效原子序数对浓度进行定量分析，有可能将其区分出来。因此双能量CT 的能谱曲线、物质密度图像及有效原子序数可用来进行腺瘤的诊断和鉴别诊断。

能谱曲线每个点表示40-140keV 对应的CT 平均值，不同病变能谱曲线类型及曲线斜率大小不同，因此可用来区分腺瘤和非腺瘤。蔡明珠[6]等人观察发现动脉期肾上腺腺瘤的能谱曲线位于肾上腺结节性增生能谱曲线的上方，可能与腺瘤间质血管丰富，动脉期强化高于结节性增生有关。王淑贤[7]等人分析认为，静脉期肾上腺结节性增生曲线位于肾上腺腺瘤上方。迟婧[8]等研究CT 能谱成像在鉴别乏脂性腺瘤及嗜铬细胞瘤中的价值发现两种肿瘤能谱曲线均为下降型，且嗜铬细胞瘤组的能谱曲线始终在腺瘤组上方，可能因为嗜铬细胞瘤细胞胞浆丰富，射线难以穿透，因此CT 值较高所致。杨世彤[9]等应用双能量CT 鉴别肾上腺腺瘤与非腺瘤（转移瘤），结果表明两组能谱曲线类型均呈下降型，但转移瘤组的能谱曲线均在腺瘤组的上方。

基于双能量CT 的后处理工作站可以自动生成单能量CT值、任意两种基物质对浓度图像和有效原子序数，蔡明珠[6]等通过分析能谱多物质参数在肾上腺结节性增生和乏脂性腺瘤中的诊断价值，得出结论：动脉期乏脂性腺瘤组中标准化的40-70 keV 的单能量CT 值、有效原子序数和配对基物质中脂-碘、碘-脂、碘-水、钙-水、HAP-水浓度均高于结节状增生组；静脉期除标准化的40keV、50KeV 的单能量CT 值及有效原子序数结节性增生组高于乏脂性腺瘤组，配对基物质中碘-水、HAP-水、脂-碘浓度乏脂性腺瘤组均高于结节状增生组。Ju[10]等人通过探讨单源双能量CT 平扫对肾上腺乏脂性腺瘤与转移瘤的鉴别价值，认为在40-80keV 水平下，转移瘤组的单能量CT 值高于乏脂性腺瘤组，两组间的差异随着管电压的增加而减小，此外，转移瘤组的有效原子序数和脂-水浓度均高于乏脂性腺瘤组，以最佳阈值-142.89μg/cm2诊断转移瘤的敏感度、特异度、准确度为70%，66%，76.7%。张培丽[11]等通过能谱CT 鉴别不典型肾上腺嗜铬细胞瘤与肾上腺腺瘤发现动脉期、门脉期和延迟期嗜铬细胞瘤的水(碘)、脂(碘)、血(碘)基物质标准化浓度均高于腺瘤组。以上均体现了能谱CT 的优势，能为腺瘤和非腺瘤病变之间的鉴别提供诊断价值。

VNC（虚拟平扫）是双能量CT 的另一项重要技术，经过一次扫描后获得两组不同能级图像及一组融合图像，通过计算机后处理可以获得去除碘剂的VNC 图像。VNC 图像具有以下优势：1、有效减低辐射剂量。马和Mileto 等人[12,13]发现由于VNC 省略了常规CT 平扫，因此其图像的总辐射剂量和单期辐射剂量均低于常规CT，可以减少受检者(26.7±9.7)%的辐射剂量；2、VNC 图像具有高准配型。VNC 影像是增强扫描图像经后处理得到的，保证了 VNC 图像与增强图像在每个像素点上的对应，最大程度地减少了受检者在动态扫描过程中出现位置偏差，从而降低了测量数据的误差。Gnannt 和Ho[14,15]等人的研究认为基于双能量CT 的VNC 图像与真实的平扫CT 相当。Nagayama[16]等人分析149 例肾上腺肿瘤（腺瘤：98 例，转移瘤：51 例）认为与平扫CT 相比，VNC 衰减和碘密度结合诊断腺瘤和转移瘤的敏感度、特异度最高，分别是81%和100%。以上结论可以认为常规使用双能量CT 可以对肾上腺腺瘤进行准确的定性诊断，从而减少其他影像检查的必要性，但这些新技术如果要早临床实践中常规使用，还需要在不同的供应商平台上进行进一步的评估和研究。

2 磁共振成像（Magnetic resonance imaging, MRI）

MRI 具有多方位、多参数、多序列成像及软组织分辨力高的特点，目前在临床各个领域应用广泛，在肾上腺腺瘤的诊断及鉴别诊断中具有重要的作用。

2.1 平扫

肾上腺腺瘤常见的MRI 表现为等T1WI 和等T2WI 信号，部分病灶T2WI 可表现为稍高信号，少数病灶表现为T2WI 类似脂肪信号。王东[17]等通过对96 例肾上腺肿瘤进行回顾性分析，得出结论：T2WI 对于肾上腺肿瘤良、恶性的判定有重要作用。T2WI 上，肾上腺病灶的信号强度一般可分为3 类：①与肝脏相似,低于脂肪。此类多见于腺瘤；②与脂肪信号强度相似，此类多见于恶性肿瘤(包括转移瘤)、感染；③高于脂肪，此类多见于嗜铬细胞瘤和囊肿等。

2.2 化学位移成像（ Chemical shift imaging, CSI ）

大部分肾上腺腺瘤富含脂滴，脂滴是一种水脂混合的物质。CSI 产生两组图像，分别是同、反相位图像，反相位图像的特点是在水脂混合组织中，信号衰减明显，而在纯脂肪组织中，信号衰减不明显。由于腺瘤具有细胞内富含脂滴的特点，与同相位图像相比，大多数腺瘤在反相位图像上显示出明显的信号丢失，是评价肾上腺肿块的首选MR 序列。张磊[18]等通过对18 例肾上腺肿瘤患者行MRI-CSI 检测发现12 例腺瘤患者在反相位图像上肿瘤信号强度指数均有不同程度的下降，而非腺瘤性病变（如嗜铬细胞瘤、转移瘤等）在反相位图像上肿瘤信号强度指数几乎无改变。有研究发现以脾脏为参考组织标准，信号强度比小于0.8，可将所有肿块正确分为腺瘤和非腺瘤。以脾脏为参考组织的定量分析化学位移成像在鉴别腺瘤和其他肾上腺病变方面比以肝脏或肌肉作为参考组织更可靠。原因可能是因为脾脏不受脂肪浸润的影响[19]。

2.3 增强

由于乏脂性腺瘤在反相位上并无信号的衰减，与转移瘤等非腺瘤病变无法区别，在MRI 其他序列上亦没有特征性的表现，单纯依靠CSI 不能可靠地鉴别出乏脂性腺瘤，进一步做增强检查可以提供更多的信息帮助鉴别诊断。Slapa[20]研究77 例肾上腺肿块（腺瘤：36 例；非腺瘤：41 例）发现，在动态增强研究中，肾上腺腺瘤对比剂均廓清迅速，而非腺瘤显示廓清缓慢。ROC 曲线中以0.251 为截止点，诊断腺瘤的敏感性为90.2%，特异性为91.7%，AUC 为0.959。有研究[21]发现肾上腺良性肿块的MR 判定标准为造影前扫描的相对信号强度(病灶/脂肪)在0.5-1.5 之间，若Gd-DTPA 后最大信号增加较平扫小于100%，10 分钟后小于30%，也认为是良性病变。如果平扫相对信号强度高于2.0，且注射对比剂后最大信号增加大于150%，10 分钟后信号增加大于75%提示为恶性（准确度88%，特异度91%，敏感度100%）。

3 小结

综上所述，传统CT 及常规MRI 扫描序列对肾上腺皮质腺瘤的定性诊断具有一定价值，但仍存在局限性，主要体现在乏脂性腺瘤、不典型嗜铬细胞瘤及富血供的肾上腺转移瘤的鉴别诊断中，结合双能CT 增强扫描、能谱物质分离分析技术、化学位移成像、动态增强MRI 检查可以提供更多较为可靠的定量、定性诊断信息。