陆鸿翔，许正锦

(1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属厦门中医院肾内科，福建 厦门 361000)

0 引言

依据我国慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的流行病学调查，中国成年人群CKD 的患病率高达10.8%[1]。肾性贫血（renal anemia，RA）是慢性肾脏病常见的并发症之一，据国外有关文献报道，大约50%的CKD3-5 期患者在疾病进展过程中会出现不同程度的肾性贫血[2]。这类患者会出现疲乏、嗜睡、注意力分散、记忆力减退等表现，甚至诱发急性心血管事件，严重影响患者的生存质量。导致RA 的因素有很多，主要是肾脏分泌的促红细胞生成素缺乏。此外，还有一些因素也会加重贫血程度，如铁代谢异常、肾脏微炎症状态、长期营养不良等。根据肾性贫血的临证表现，可将其归属于祖国医学“虚劳”“血虚”等范畴。本病的病机总属本虚标实，本虚主要体现在脾肾亏虚，标实包括湿热、瘀血、浊毒等。近年来，中医药治疗RA 展现出独特的优势，以下将对中医药治疗RA 的研究进展作简要归纳。

1 传统医学对肾性贫血病因病机的认识

传统医学认为血液的生成一方面离不开脾胃运化所得之水谷精微。正如《灵枢·决气》中记载：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。又如《内经》云：“胃为水谷之海，气血生化之源，脏腑经络之根”。《灵枢·营卫生会》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，上注于肺脉，乃化而为血”。另一方面依赖于肾精化血。譬如《张氏医通》云：“血之源头在乎肾”。《类经》也指出：“精足则血足”。肾主藏精，为先天封藏精气之本，脾主运化，为后天气血生化之源。脾气健运，化生精微，须借助于肾阳的温煦，肾中精气亦有赖于水谷精微的充养，先天与后天相互滋养，互为补充。因此，若是肾精亏虚，精不化血，加之脾虚失运，气血生化乏源，发为血虚。气虚无以推动血行，瘀血内生，加重血虚。随着疾病发展，脾肾气虚愈甚，三焦失职，水湿不化，蕴阻中焦脾胃，脾失健运，进一步加重血虚，最终导致人体脏腑气血亏损，出现气血亏虚的证候。

由于古代医家缺乏现代医学检验手段，主要依靠患者的外在征象对病情进行判断，因此存在一定的局限性，随着西学东渐，现代中医学者对CKD 以及RA 的相关认识逐渐深入。辛燚等[3]认为RA 的中医病机以脾肾亏损为本，标实不仅包括湿邪和瘀血，热毒内伤气血也是重要因素，强调瘀血内停、损伤气血贯穿全程，故治宜注重整体、标本兼顾。李一北[4]和余承惠教授[5]均认同RA 的基本病机为脾肾亏虚，病位主要在脾肾，还可累及心肝肺三焦等脏腑，前者认为贫血日久可损及心肝肺，随着病情的发展，阳气亏损更甚导致阳损及阴，阴液耗伤，最终阴阳倶虚，后者提到浊毒痰湿内停、血络不通是加重血虚的重要病机。李堃瑛等[6]同样认为脾肾亏损是根本，强调水液代谢障碍，三焦气化不利是促成血虚的重要环节。孙伟教授[7]认为本病病机始于肾虚精亏，因肾病病程长，损伤阳气，导致脾肾阳虚，水湿不化，湿邪郁久化热，二者合而伤阴，从而进一步加重血虚。

就治法而言，单纯祛邪多伤及脾肾，一味滋补易闭门留寇，故在治疗RA 患者时应统观全局，牢牢抓住病机，始终坚守扶正祛邪的原则，在解毒利湿，泄浊化瘀的同时不忘温补脾肾、补益气血。

2 肾性贫血的中医药临床研究

中药方剂纵观CKD 合并RA 的发展全程，始终离不开正虚和邪实的共同作用。中医药辨病辨证治疗本病有丰富的临床经验，且方法日益成熟。近年来，诸多学者应用中药结合西医治疗进行临床研究，卢一颖[8]应用补肾养血汤联合重组人促红素治疗RA，发现血清肌酐、尿素氮、血红蛋白等指标均较治疗前改善，且疗效胜过单用重组人促红素。侯睿[9]应用益气养血汤联合生血宁片治疗RA 患者，与单用重组人促红素治疗后的疗效进行对比，发现血红蛋白、红细胞压积等贫血指标均优于后者，且生存质量显著高于后者。张荣东[10]用补脾益肾活血方联合西药治疗脾肾两虚夹瘀型RA，结果显示本方可有效纠正肾性贫血，改善肾功能，值得临床推广应用。常冬梅[11]将52 例RA 患者分为对照组和治疗组，对照组给予富马酸亚铁颗粒联合重组人促红素，治疗组给予加味归脾汤联合重组人促红素，持续治疗3 个月后，发现加味归脾汤治疗本病疗效显著，能明显降低中医证候积分，促进血红蛋白水平恢复正常。还有诸如益肾化浊生血方[12]、益肾健脾养血汤[13]、益肾降浊冲剂[14]等均有相关研究证实具有改善肾功能和贫血指标、调节矿物质代谢等作用。

中成药中成药治疗RA 的疗效也值得肯定。华琼[15]观察滋肾益血颗粒联合西药治疗RA 的疗效，将70 例RA 患者随机分为对照组和治疗组，对照组给予重组人促红素，治疗组在对照组治疗基础上加服滋肾益血颗粒，2 个疗程后观察两组实验室指标及临床疗效，结果显示治疗组的贫血疗效显著优于对照组。赵平[16]观察黑地黄丸联合重组人促红素治疗RA患者的疗效，将56 例患者随机分为对照组和治疗组，对照组予重组人促红素，治疗组在对照组基础上加服黑地黄丸，证实服用黑地黄丸联合重组人促红素比单纯使用西药治疗能更有效地改善RA 患者的贫血程度。马鸿杰[17]选用生血合剂配合重组人促红素治疗RA 患者，与单用重组人促红素对照，发现前者疗效优于后者。

外治法此外，在常规治疗的基础上联用中药外治法治疗RA 可进一步提高临床疗效。何海鹏[18]选取40 例CKD 合并轻度RA 的患者，在给予常规及中药汤方治疗的基础上，联合中药结肠灌肠，发现中药结肠灌肠能明显改善少气懒言、乏力倦怠等中医证候并能提升血红蛋白、红细胞压积水平。董彬[19]将56 例气虚湿瘀型CKD 合并RA 患者随机分为对照组和观察组，对照组予常规治疗，观察组在对照组的基础上加用益气泄浊和络方及中药灌肠治疗，12 周后观察两组间的疗效差异，发现观察组可进一步提升肾小球滤过率，降低血肌酐、尿素氮，改善肾脏代谢功能，有效延缓进入终末期肾病的时间。马小青[20]观察参芪地黄汤联合中药灌肠治疗RA 的疗效，将60例RA 患者随机分为对照组和观察组，对照组在常规治疗基础上给予促红细胞生成素，观察组在对照组基础上增加参芪地黄汤联合中药灌肠治疗，治疗8 周之后发现，结论参芪地黄汤联合中药灌肠治疗RA 患者疗效显著，可有效提高红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积水平，改善肾功能。

辨证经验很多中医学者对RA 的辨证论治都有自己的经验和体会。尹玥[21]认为应该在延缓肾衰的前提下改善贫血，治宜扶正祛邪，可用熟地黄、菟丝子、山萸肉、鹿角胶等培补脾肾，配合当归、川芎、鬼箭羽、大黄等活血化瘀，加以淡渗利湿和泄浊解毒之法。冯占荣[22]指出对于RA，临证时应注重顾护胃气，可在疾病各阶段于辨证基础上加用陈皮、神曲、麦芽、佛手等健脾和胃，还可加用阿胶、紫河车、鹿角胶、龟板胶等血肉之品扶助正气，并建议使用颗粒剂、丸剂等便于服用的剂型。王晓蒙[23]发现选用药对配伍治疗RA 具有独特的疗效，比如黄芪、当归益气补血，白芍、熟地柔肝养血，丹参、丹皮凉血活血，鸡血藤、川芎行气活血等。汪年松教授[24]凭借多年临床经验，认为治疗RA 当以脾肾、气血并重，兼顾扶正和祛邪，温阳益肾填精、补气活血生血，常用方剂如益肾补血汤、地黄补血汤、清肾汤等均有显著的疗效。

3 总结

大量临床研究表明，与单用西药相比，联合应用中医药治疗RA 能显著提高疗效。前提是对于本病的病因病机有准确的辨识。RA 的病因病机复杂多变，但总体上不外乎本虚和标实两个方面，本虚以脾肾为主，可累及五脏阴阳，标实多与湿热、瘀血、浊毒等相关。治疗上不可拘泥于单纯祛邪或是一味滋补，强调辨证施治、扶正祛邪。中医药治疗RA 颇有成效，累积了丰富的临床经验，拥有广阔的应用前景。