李亚琼

（乐东黎族自治县人民医院药剂科，海南 乐东黎族自治县 572500）

0 引言

住院医嘱的点评是发现临床不合理用药的重要方式之一，卫医管发〔2010〕28 号文《医院处方点评管理规范( 试行)》[1]，明确指出处方包括住院医嘱单，并需进行医嘱单点评。通过对临床不合理用药进行实例分析，更好地帮助临床医师明确问题及便于与临床医师沟通，更有利的促进临床合理用药及提高我院药师的整体水平。

1 资料与方法

随机抽取2018 年1 月至2018 年12 月，每月不少于100份住院病历进行点评分析，共计1300 份，归纳分析其不合理用药。

2 结果与举例分析

在1300 份住院医嘱中，不合理用药医嘱有124 条，占9.54，主要表现为：用药不适宜（67），超常处方（34），抗菌药物不合理使用（58），由于不合理用药条目数存在多种，所以其加和大于总条目数。具体案例分析如下：

2.1 用药不适宜

2.1.1 遴选的药品不适宜

患者女 27 岁，诊断顺产、隐性梅毒，开具多西环素100mg bid po（15 天），多西环素为哺乳期D 类药物[2]，且其说明书指出：本品可自乳汁分泌，乳汁中浓度较高，哺乳期妇女应用时应暂停哺乳。患者青霉素过敏，选用多西环素，但病程记录为母乳喂养，如选用多西环素，建议暂停母乳喂养或选用哺乳期B 类[2]的阿奇霉素。

患者女，60 岁，诊断：风湿性关节炎，开具头孢唑肟钠针2g+NS 针100mL，ivgtt,q12h，不合理分析：①患者病程记录：中性粒细胞百分比76.1%↑，抗链球菌溶血素“O”399.3IU/L ↑,红细胞沉降率95mm/H ↑,溶血性链球菌感染，风湿性关节炎溶血性链球菌感染，首选青霉素治疗，而这里选用头孢唑肟为第三代头孢菌素，对链球菌效果欠佳，这里属于遴选药品不适宜。

2.1.2 用法用量不适宜

患儿女，2 岁，诊断急性支气管炎，开具哌拉西林他唑巴坦钠0.05g+NS 针20mL，ivgtt,bid(11.8-11.11),根据中国国家处方集（儿童版）[3]，下呼吸道感染，1 个月至12 岁儿童，一次90mg/kg,每6-8h1 次，最大剂量每6h4.5g，患儿体重11kg，给予0.05g 一次，剂量过小，无法保证其疗效。

患者男，62 岁，诊断左侧基底节区出血，高血压，开具硝苯地平片10mg 舌下含服，因舌下含服硝苯地平因为可以迅速起效，可能导致血压在短时间内剧烈下降，会造成血流重新分布，导致重要脏器缺血，尤其会使冠脉和脑部的血液循环变差，导致心、脑等器官缺血，可能诱发严重的缺血性心脑血管事件，如心绞痛、心梗、卒中等，同时还会反射性兴奋交感神经，使儿茶酚胺分泌增加，心动过速，心肌收缩力加强，心脏耗氧量增加，使已经缺血的心肌更加缺血，引起心悸、憋闷等症状。根据《2017 版国家基层高血压防治管理指南》注意：严禁舌下含服硝苯地平等短效药物快速降压。

2.1.3 联合用药不适宜

患者女，50 岁，诊断支气管扩张并感染，开具头孢拉定针2.0g+NS 针100mL ivgtt bid 联合左氧氟沙星针0.6g ivgtt qd,病程记录：患者1 年前出现咳嗽，咳绿脓痰，量中，曾多次在外院诊断支气管扩张，3 天前上述症状加重，咳嗽频繁及痰量明显增多，根据2012 年成人支气管扩张症诊治专家共识[4]及国家抗微生物治疗指南[5]，支气管扩张急性加重一般由定植菌群引起，最常分离出的细菌为流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌，初始经验治疗选用左氧氟沙星针可覆盖其常见致病菌，不需要再联合头孢拉定，头孢拉定为一代头孢菌素，其药品说明书中指出对流感嗜血杆菌的活性差，如考虑为铜绿假单胞菌感染，可联合具有抗铜绿假单胞菌的抗菌药物，这里联合头孢拉定不合理。

患者女，83 岁，诊断：慢性心功能不全、心功能Ⅱ级，高血压3 级、极高危，开具：硝苯地平控释片30mg,qd;氯沙坦钾片50mg,qd;福辛普利钠片10mg,qd;螺内酯片20mg,bid;美托洛尔片12.5mg,qd;不合理分析：氯沙坦钾（ARB）为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，福辛普利钠片（ACEI）为血管紧张素转换酶抑制剂，两药均作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS），根据高血压合理用药指南第2 版以及福辛普利钠说明书中药物相互作用均提出：ACEI 与ARB 联用不仅不能减少心血管终点事件的发生，反而显著增加了不良反应的发生风险，故不建议两药合用，属于联合用药不适宜。

患者女，15 岁，诊断：肺炎支原体感染、急性上呼吸道感染，开具克林霉素注射液0.75g+NS 针250mL,ivgtt,bid; 联合阿奇霉素针0.5g+5%GS 针500mL,ivgtt,qd,不合理分析：克林霉素与阿奇霉素同作用予细菌核糖体50S，呈竞争性拮抗作用，而其克林霉素说明书注意事项中：与红霉素呈拮抗作用，不宜合用，且上呼吸道感染继发细菌感染时，常见致病菌链球菌群、肺炎支原体等，根据国家抗微生物治疗指南[5]，首选青霉素，备选治疗克林霉素或阿奇霉素，无联合用药指征，联合用药不适宜。

患者男，45 岁，诊断：全身多处烧伤（浅Ⅱ度中度烧伤面积28%）, 开具哌拉西林他唑巴坦钠针4.5g+NS 针100mL，ivgtt,bid; 甲硝唑针0.5g,ivgtt,qd；不合理分析：查阅病史，患者WBC：8.43×109/L，Neu:78%,PLT:268×109/L,PCT:0.04ng/mL,CRP:2.5ng/L,感染指标仅中性粒细胞百分比稍高，哌拉西林他唑巴坦钠针具有抗厌氧菌的作用，无需在联合甲硝唑，属联合用药不适宜。

2.1.4 重复用药

患者男，50 岁，临床诊断：右踝关节痛风性关节炎，开具地塞米松针10mg+NS 针×2，ivgtt qd；萘普生钠氯化钠针100mL×2,ivgtt qd 及复方双氯酚酸钠针2mL im，萘普生与双氯酚酸均属于非甾体抗炎药，根据《2010 年中国痛风临床诊治指南》[2]指出，禁止同时服用两种或多种NSAIDs， 否则不仅不增加疗效，反而增加不良反应，不建议两药联合使用；

男，81 岁，诊断：脑梗死、椎基底动脉供血不足、骨质疏松症，开具复方双氯芬酸注射液2mL,qd,im.（9.1-7）；美洛昔康片7.5mg,qd,（9.3-出院），不合理分析：①复方双氯芬酸注射液与美洛昔康同为非甾体抗炎药，其两药品说明书的注意事项均标有：避免与其他非甾体抗炎药，包括选择性COX-2 抑制剂合并用药。

2.1.5 有配伍禁忌或不良相互作用

患者男，67 岁，诊断重症肺炎、感染性休克、呼吸衰竭等，开具胺碘酮针6mL+NS 针44mL，微量泵7mL/h,该药品说明书明确规定：仅用等渗葡萄糖溶液配制。胺碘酮为苯环上二碘取代，由于氯化钠溶液中的氯离子将随着苯环上碘离子的离去而取代到苯环上去，生成苯环上氯取代产物而产生沉淀。如果使用生理盐水配制可以看到沉淀物生成，在静脉注射时会产生严重后果，建议使用胺碘酮注射液时应用5%葡萄糖配制。

2.2 超常处方

2.2.1 无适应证用药

患者男，32 岁，诊断左手指关节脱位，开具转化糖针，该药适用于需要非口服途径补充水分或能源的患者的补液治疗。尤其是下列情况下：(--糖尿病患者的能量补充剂。--烧创伤、术后及感染等胰岛素抵抗(糖尿病状态)患者的能量补充剂。--药物中毒。--酒精中毒）,该患者没有糖尿病，其病程记录精神饮食尚可，并无使用转化糖针的指征。

患者女 16 岁，诊断头位顺产，开具复方氨基酸针（11.2-11.4），查阅患者病程，患者在产后第二天（11.3），阴道出血少，精神、食欲、睡眠可，但在其后又描述为恢复期、食欲、精神欠佳，前后描述矛盾，复方氨基酸18AA-IV 适应证为（1）改善外科手术前后患者的营养状态。（2）适用于各种疾病所引起的营养不良，作为节氮疗法补充营养。患者顺产，并无营养不良，即使一两天的食欲、精神欠佳也没有使用复方氨基酸的指征。

2.2.2 无正当理由为同一患者同时开具2 种以上药理作用相同药物

患者男，52 岁，诊断：冠心病、冠状动脉供血不足，开具复方丹参滴丸0.96g tid,po（长嘱）, 芪参益气滴丸0.52g,po,tid（长嘱），不合理分析：复方丹参滴丸，由丹参、三七、冰片组成，具有活血化瘀，理气止痛的功效。芪参益气滴丸，由黄芪、丹参、三七、降香组成，具有益气通脉，活血止痛的功效。这两个药药理作用相似，其均含有主药丹参、三七，故属于重复用药

患 者 女，49 岁，诊 断：月 经 过 长，开 具 坤 宁 颗 粒15g,po,tid×8 天；益母草软胶囊2.16g,tid×9 天，不合理分析：坤宁颗粒的功能主治为活血行气，止血调经，其主要成分：益母草、当归、赤芍、丹参、郁金、牛膝、枳壳、木香、荆芥、干姜、茜草。益母草软胶囊功能主治：清热凉血，化瘀调经。用于热结血瘀，月经过多；产后子宫出血，子宫复原不全见上述证候者，其主要成分：益母草。这两个药功能主治相似，君药同为益母草，属于重复用药的问题。

2.3 不按规定开具或无理由更换抗菌药物

2.3.1 无理由更换抗菌药物

患者男，60 岁，诊断：肺部感染、Ⅱ型糖尿病周围神经病变、乙型病毒性肝炎，开具头孢哌酮他唑巴坦钠针+NS针100mL,ivgtt,q12h(10.29-11.02), 换 阿 奇 霉 素0.5g+NS针500mL ivgtt qd(11.02-11.06），左 氧 氟 沙 星 针0.5g，ivgtt,qd(11.04-出院），头孢曲松钠他唑巴坦2g+NS 针100mL ivgtt qd（11.06-出院），更换抗菌药物频繁，理由均只写停后改用，理由无根据。

患者男，40 岁，诊断：脑出血术后，肺部感染，高血压3级等，开具头孢曲松钠他唑巴坦钠针2g,bid,（6.16-6.27）；左 氧 氟 沙 星 针0.5g,qd（6.16-6.27）；阿 米 卡 星 针0.4g,bid（6.27-7.8），克林霉素磷酸酯针0.75g,bid（6.27-7.8）；苯唑西林针3g，bid（7.8-7.23）；头孢孟多酯2g，bid（7.23-7.31 出院）；不合理分析：更换抗菌药物频繁，6.27 日更换药物病程记录：患者一般情况尚可，咳嗽、咳痰明显较前减少，血压控制好，已达治疗疗程改用；7.8 日及7.23 日更换理由也均为已达疗程，对于抗菌药物的使用疗程，指南中一般说的是某种疾病或某种病原菌感染需要使用多长时间的抗菌药物，并没有说明某个抗菌药物只能使用多长时间，对于临床治疗有效，且没有像氨基糖苷类那样考虑累积的肾毒性耳毒性，不建议更换，或可以根据病原学检查结果考虑更换为窄谱的抗菌药物，没有病原学的阳性结果，临床疗效可，不建议频繁以已达疗程更换抗菌药物。

2.3.2 抗菌药物使用不符合分级管理

患 者 男，47 岁，诊 断：肺 部 感 染，开 具 美 罗 培 南针0.5g+0.9% 氯化钠溶液50mL 微量泵泵入8mL/h,q8h，（10.2-10.9），无会诊记录及主任签名，该抗菌药属特殊使用级，开具须有会诊记录及主任签名后方可使用。

3 讨论

我院住院医嘱不合理用药类型多样，主要还是由于临床医师对于药品特性不够熟悉，通过对住院医嘱的点评分析及临床药师下科室实时处方审核，发现不合理用药多与医师沟通，提高我院合理用药水平，为患者合理用药尽我们的一份责任。