蒋佳纯 许世豪 王晓冰 陈斌

[摘要] 目的 探讨涎腺超声评分法联合血清学指标在原发性干燥综合征（PSS）诊断中的临床意义。 方法 选择2017年6月至2018年6月临床可疑PSS患者101例，根据ACR/EULAR分类标准，将101例患者分为PSS组和非PSS组，通过受试者工作曲线下面积（AUROC），比较单独应用超声评分、血清学指标及两者联合應用诊断PSS的敏感度、特异度等。 结果 单独应用超声评分诊断PSS的AUROC为0.799，敏感度为78.85%，特异度为75.00%;单独应用血清学指标诊断PSS的AUROC为0.813，敏感度为82.69%，特异度为80.00%;两者联合应用诊断PSS的AUROC为0.869，敏感度为76.92%，特异度为92.50%。单独应用血清学指标与超声评分比较，两者对PSS的诊断效能差异无统计学意义（P>0.05）;两者联合应用，与单独应用超声评分或血清学指标比较，联合应用能明显提高诊断效能（P<0.05）。 结论 联合应用超声评分和血清学指标能明显提高PSS的诊断效能，具有较高的临床应用价值。

[关键词] 涎腺;超声评分;原发性干燥综合征;血清学指标

[中图分类号] R593.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）31-0131-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical significance of salivary gland ultrasound scoring combined with serological indicators in the diagnosis of primary Sjgren′s syndrome （PSS）. Methods A total of 101 patients with clinically suspected PSS from June 2017 to June 2018 were assigned to the PSS and non-PSS groups based on ACR/EULAR classification criteria.By means of the area under the receiver operating characteristic（AUROC）， the sensitivity and specificity of the ultrasound scoring and serological indicators used separately and the combined application of the two were compared for the diagnosis of PSS. Results Of ultrasound scoring alone for diagnosis of PSS， the AUROC was 0.799; the sensitivity was 78.85%; the specificity was 75.00%. Of serological indicators alone for diagnosis of PSS， the AUROC was0.813; the sensitivity was 82.69%; the specificity was 80.00%. Of the combined application of ultrasound scoring and serological indicators for diagnosis of PSS， the AUROC was 0.869; the sensitivity was 76.92%; the specificity was 92.50%. No significant difference was observed in the diagnostic efficiency of PSS when using serological indicators and ultrasound scoring alone（P>0.05）， but the combined application of serological indicators and ultrasound scoring alone could significantly improve the diagnostic efficiency of PSS （P<0.05）. Conclusion The combined application of ultrasound scoring and serological indicators can significantly improve the diagnostic efficiency of PSS， which has high clinical application value.

[Key words] Salivary gland; Ultrasound scoring; Primary Sjgren′s syndrome; Serological indicators

原发性干燥综合征（Primary Sjgren's syndrome，PSS）主要累及人体外分泌腺，是一种系统性、自身免疫性疾病，泪腺、涎腺受侵犯后，其分泌功能受到影响，患者常表现为口干、眼干等症状[1-2]。PSS被认为是一种多因素疾病，其潜在的遗传易感性、表观遗传机制和环境因素有助于疾病的发展[3]。PSS早期发病隐匿，症状轻微、多样，易误诊，目前临床上诊断PSS的统一金标准尚未建立。近年来，涎腺超声（Salivary gland ultrasonography，SGU）因其无创、简便、廉价及其高特异性表现，被越来越多地应用于临床。血清学指标抗SSA、抗SSB、抗Ro52是诊断PSS标志性的自身免疫抗体。本研究目的在于通过对可疑PSS患者进行双侧腮腺、颌下腺的超声检查，并检测血清抗SSA、抗SSB、抗Ro52抗体，探讨SGU联合自身免疫抗体对PSS的临床诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年8月至2018年8月期间，于我院门诊就诊怀疑为PSS的患者共101例，其中男性7例，女性94例。根据2016年美国风湿病学会（American college of rheumatology，ACR）和欧洲抗风湿联盟（European league against rheumatism， EULAR）共同提出的PSS最新的国际分类标准[4]，将101例患者分为PSS组与非PSS组。PSS组61例，其中男2例（3.28%），女59例（96.72%），年龄（48.26±11.95）岁;非PSS组40例，其中男5例（12.50%），女35例（87.50%），年龄（47.67±14.95）岁。纳入标准：①持续口干症状≥3个月者;②涎腺反复或持续肿大者;③血清抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗Ro52抗体其中之一阳性者。排除标准：①有头颈部放疗史者;②有淋巴瘤、艾滋病、结节病、淀粉样变等疾病史者[4]。本研究已通过医院医学伦理委员会审查，所有入组患者均知晓并签署知情同意书。见表1。

1.2 方法

完善入组患者的基线资料，进行相关实验室检查，包括血清免疫学相关指标，并完成相关的诊断实验，包括眼角膜染色评分，Schirmer试验，非刺激性全唾液流率、唇腺活检等。应用美国GELOGIQE9型超声诊断仪，探头型号ML6-15，频率10～15 MHz，患者平卧位，将头转向对侧，避免吞咽动作，保持平静呼吸。超声检查患者两侧腮腺、颌下腺，测量腺体的大小，观察边界、内部回声、低回声区大小及数量，腺体导管囊状扩张、钙化等情况。每个腺体至少留取两幅声像图，包括纵切面及横切面。

1.3 观察指标与评价标准

根据De Vita等[5]提出的0～4评分系统，每个腺体的超声评分范围是0～4分，将两侧腮腺及颌下腺即4个腺体相加，总评分范围是0～16分。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件进行数据处理与分析，计量资料用均数±标准差（x±s）来表示，计数资料用[n（%）]来表示。组间比较计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。应用受试者工作曲线（Receiver operating curve，ROC）评估涎腺超声总评分、血清自身免疫抗体及两者联合应用对PSS的诊断效能，应用Medcalc 18.11.3中的DeLong统计方法比较ROC，并计算出特异度、敏感度、阴性预测值、阳性预测值等。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组涎腺超声评分的比较

对101例患者共404个腺体进行超声评分，PSS组的腮腺、颌下腺及总评分的分值均明显高于非PSS组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组血清学指标的比较

根据ACR/EULAR分类标准，将抗SSA、抗SSB、抗Ro52抗体三项指标中大于等于一项阳性即视为血清学阳性[5]，結果显示PSS组血清抗SSA、抗SSB、抗Ro52抗体阳性率明显高于非PSS组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 超声评分、血清学指标及两者联合对PSS的诊断效能比较

超声评分指总评分，超声总评分诊断PSS的受试者工作曲线下面积（Area under the receiver operating characteristic，AUROC）为0.799，当截断值取6，Youden指数为0.5385时，其对PSS的诊断效能最大，敏感度为78.85%，特异度为75.00%。血清学指标诊断PSS的AUROC为0.813，当血清学阳性，约登指数为0.6269时，其敏感度为82.69%，特异度为80.00%。两者联合应用诊断PSS的AUROC为0.869，当约登指数为0.6942时，其敏感度达76.92%，特异度达92.50%。单纯应用血清学指标，与超声总评分比较，两者对PSS的诊断效能差异无统计学意义（P>0.05）。但是，当两者联合应用时，与单纯的超声评分或血清学指标比较，诊断效能均明显提高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4、封三图5。

3 讨论

PSS以累及外分泌腺为主，患者会出现口眼干燥、关节痛、疲劳乏力等症状不仅会影响生活质量，同时还伴有全身多系统脏器损害。因此，早期诊断、治疗十分重要。唇腺活检是诊断PSS的重要手段，但因其为有创检查，不适合进行长期随访[6]。研究表明，SGU对诊断PSS诊断具有较高的准确度，且与唇腺病理具有高度的一致性[7-8]。另有研究发现，将SGU列入ACR/EU-LAR2016分类标准中，可以在保证特异度不变的情况下，将敏感度从90.2%提高到95.6%[9]。涎腺超声评分系统作为一种半定量分析的方法，更客观地提示涎腺的受累程度，提高PSS诊断的准确性。有研究发现，PSS患者的超声评分高于健康人群及患有其它自身免疫性疾病的非PSS患者[10]。目前，国际上有多种涎腺超声评分系统，而0～4分评分系统具有更高的特异性，操作简单，易于推广[11-12]。

本研究显示同一患者的涎腺超声图像相似，超声评分基本一致，这是因为PSS多同时累及两侧腺体，且两侧的病理损伤程度基本一致[13]。有研究指出，单纯测量双侧腮腺，并进行超声评分，对诊断PSS准确、简洁[14]。另有研究表明，PSS患者颌下腺的超声阳性率及超声评分均高于腮腺，提示PSS患者颌下腺较腮腺更易累及[15]。因此本研究选取双侧4个腺体进行总评分，更能全面反映腺体受累情况，以下讨论的超声评分均指超声总评分。本研究显示超声总评分诊断PSS的敏感度为78.85%，特异度为75.00%，与以往的研究[14，16-17]比较相对降低，这可能与入组人群差异相关，在以往的研究中，对照组大部分为健康人群，因此其诊断效能可能会高于实际临床工作中的结果，本研究的101例研究对象均为疑诊PSS的患者，因此更接近实际的临床情况，所获得的结果也更有说服力。

PSS的病因以B淋巴细胞的病变为主，因此血清自身抗体水平对PSS的诊断有较大的参考价值[18]。但在临床实践中，血清抗SSA、抗SSB及抗Ro52抗体单独诊断PSS的敏感度高，特异度却较低，因为在其他自身免疫性疾病患者中，这些抗体亦可呈阳性结果，易误诊或漏诊[19]。ACR/EULAR分类标准[4]将抗SSA、抗SSB、抗Ro52抗体三项指标中≥1项为阳性即视为血清学阳性。

本研究显示三种抗体的阳性率及血清学阳性的概率在PSS组明显高于非PSS组，分析血清学阳性诊断PSS，其敏感度为82.69%，特异度为80.00%，由此可见血清学指标在PSS诊断中的重要性，并且对患者的病情评估、疗效观察和预后具有一定的作用[20]。超声评分与血清学指标对PSS的诊断效能比较，（AUROC=0.799 vs AUROC=0.813），差异无统计学意义（P>0.05），这表明两种方法对PSS的诊断效能相似。采用涎腺超声评分联合血清学指标时，与单纯的超声评分比较，总体诊断效能相对提高（AUROC=0.869 vs AUROC=0.799），差异有统计学意义（P<0.05），与单纯的血清学比较，总体诊断效能亦相对提高（AUROC=0.869 vs. 0.813），差异有统计学意义（P<0.05）。联合两种方法诊断PSS，其特异度达到92.50%，与单纯的超声或血清学比较，特异度明显提高（75.00% vs. 80.00%）。

本研究的不足及展望：①涎腺超声评分由一位医师独立完成，存在一定的主观性。②增加样本量，分析超声联合血清学与唇腺病理的相关性，是否有望将无创、简便的超声与血清学联合检查代替有创的唇腺活检。

综上所述，超声评分、血清学检测及两者联合均对诊断PSS有一定的参考价值。两者联合应用一定程度上提高了对PSS的诊断效能。对于临床上可疑PSS的患者，特别是唇腺活检禁忌或拒绝的患者，可以進行涎腺超声检查联合血清学检测，避免不必要的有创检查。另外，两者联合因其无创、简便的优势，更适合应用于临床的病情随访及预后评估等。

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（收稿日期：2021-05-25）