徐冬娟 许芸芸 李鸿飞 张为强 韦潋滟 卢晓蓉

[摘要] 目的 探討区域医疗系统的优化对急性缺血性脑卒中（AIS）重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓品质的影响。 方法 收集2015年1—12月区域医疗系统的优化前所收治的2918例AIS患者为对照组，其中溶栓86例;收集2016年1月至2018年12月区域医疗系统的优化后所收治的10 879例AIS患者为试验组，溶栓552例。比较两组患者的静脉溶栓率。为了解质量改进持续优化效果，将试验组按时间等分为3个亚组，即优化后第1年、第2年、第3年，比较亚组间AIS患者静脉溶栓率及AIS溶栓患者入院至溶栓时间（DNT）及DNT≤60 min的比例。结果 13 797例AIS患者，区域医疗系统的优化前静脉溶栓率为2.9%，优化后溶栓率为5.1%，两组间差异有统计学意义（χ2=23.60，P<0.001）。优化后第1年、第2年、第3年进行比较，AIS患者静脉溶栓率从3.4%逐年提高到5.3%、6.6%，差异有统计学意义（χ2=37.49，P<0.001）;DNT均数从（71.15±26.45）min逐年下降至（60.94±24.65）min、（56.25±22.09）min，差异有统计学意义（F=14.71，P<0.001），AIS溶栓患者DNT≤60 min的比例由44.2%逐年提高到61.2%、65.3%，差异有统计学意义（χ2=14.80，P=0.001）。 结论 区域医疗系统的优化能提升急性缺血性脑卒中的静脉溶栓品质，即有效提高区域整体的静脉溶栓率、缩短DNT、提高DNT≤60 min的比例。

[关键词] 急性缺血性脑卒中;静脉溶栓;区域医疗系统;入院至溶栓时间

[中图分类号] R743.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）31-0106-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of optimization of regional medical system on the quality of intravenous thrombolysis by recombinant tissue plasminogen activator （rt-PA） in acute ischemic stroke （AIS）. Methods The 2918  cases of AIS who were admitted before the optimization of the regional medical system from January to December 2015 were collected as the control group， including 86 cases with thrombolysis. The 10 879 AIS patients after the optimization of the regional medical system from January 2016 to December 2018 were collected as the experimental group， including 552 cases with thrombolysis. The intravenous thrombolysis rate between the two groups was compared. In order to understand the continuous optimization effect of quality improvement， the experimental group was divided into three subgroups according to time， namely， the first year， the second year， and the third year after optimization. The intravenous thrombolysis rate， the door to needle time（DNT）， and the ratio of DNT≤60 min among the subgroups were compared. Results In 13 797 AIS patients， the intravenous thrombolysis rate before optimization of the regional medical system was 2.9%， and the thrombolysis rate after optimization was 5.1%. The difference was statistically significant between the two groups（χ2=23.60， P<0.001）. Comparing the first year， the second year， and the third year afte optimization， the intravenous thrombolysis rate of AIS patients increased from 3.4% to 5.3% and 6.6% year by year， the difference was statistically significant （χ2=37.49， P<0.001）; the mean DNT decreased from （71.15±26.45） min to （60.94±24.65） min and （56.25±22.09） min，the difference was statistically significant（F=14.71， P<0.001）; the proportion of AIS thrombolytic patients with DNT≤60 min increased from 44.2% to 61.2% and 65.3%，the difference was statistically significant（χ2=14.80， P=0.001）. Conclusion The optimization of the regional medical system can improve the quality of intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke， effectively increase the overall intravenous thrombolysis rate， shorten DNT， and increase the ratio of DNT≤60 min of the region.

[Key words] Acute ischemic stroke; Intravenous thrombolysis; Regional medical system; Time from admission to thrombolysis

快速血管再灌注治疗是急性缺血性脑卒中（Acute ischemic stroke，AIS）救治的最有效方案，主要包括静脉注入重组组织型纤溶酶原激活剂（Recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）和桥接动脉取栓术，但两者均有严格的时间窗限制，由于种种原因引起的院前、院内延误，AIS患者容易失去再灌注治疗时机。2018年国内外急性缺血性脑卒中的诊治指南仍推荐应用rt-PA静脉溶栓是发病4.5 h内AIS患者治疗的首选方法[1-2]，但其有很强的时间依赖性，且越早开始溶栓疗效越好[3-4]。静脉溶栓的操作宜在基层推广应用，无特殊难度，但其技术关键是多学科团队合作，以效率取胜。近年来院内延误已引起广泛重视，如何减少院前延误仍是个难题。本研究于2016年1月将成熟的rt-PA静脉溶栓技术和溶栓流程优化在多家基层医院进行推广，形成多中心静脉溶栓站，并持续质量改进，减少院内和院前延误，提高区域整体的静脉溶栓率、缩短DNT、增加了DNT≤60 min比例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月至2018年12月浙江省东阳市人民医院、东阳市横店医院、东阳市横店集团医院、东阳市巍山医院、磐安县人民医院5所基层医院所收治的AIS患者共13 797例，接受溶栓治疗638例。通过5所医院电子病历系统回顾性收集对照组为2015年1—12月的AIS患者2918例，接受溶栓治疗86例，前瞻性收集试验组为2016年1月至2018年12月AIS患者10 879例，接受溶栓治疗552例。试验组按时间等分为3个亚组，即优化后第1年（2016年）AIS患者3552例、溶栓治疗120例;第2年（2017年）AIS患者4102例、溶栓治疗219例;第3年（2018年）AIS患者3225例、溶栓治疗213例。纳入患者符合《中国急性缺血性卒中诊治指南2014》中的AIS诊断标准和rt-PA静脉溶栓治疗标准[4]。所有的患者在治疗前均已签署知情同意书。且该研究已通过温州医科大学附属东阳医院（东阳市人民医院）医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1静脉溶栓治疗  均选用德国勃林格英格翰国际公司生产的rt-PA，规格为50 mg/支和20 mg/支的干粉制剂。按照指南规定rt-PA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h。

1.2.2 rt-PA静脉溶栓技术推广应用和持续质量改进 （1）优化前对照组：①市人民医院与市卫生局沟通，参加医院按适宜技术推广要求配备人员、药品等前期工作。②成立专门的适宜技术项目推广小组，项目负责人统筹和计划培训，小组成员负责技术的推广和实施。③组织相关医护人员共同学习《中国急性缺血性脑卒中指南》《AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》。④对各量表评分和AIS rt-PA静脉溶栓相关知识进行统一培训。⑤东阳市人民医院派3名专业骨干分别定期负责其他4所医院的实地指导，该4所医院各推荐并固定一人负责静脉溶栓一事。（2）优化后第1年：①建立脑卒中溶栓绿色通道，多学科合作，成立脑卒中团队，由专人负责，跟踪和汇总rt-PA静脉溶栓治疗病例，分析原因，及时改进。②创建“东阳脑卒中联盟微信群”，实时沟通，即时反馈。③运用丰田生产方式（TPS）优化静脉溶栓流程，TPS主要通过追溯问题的根源所在，消除一切不必要的浪费。（3）优化后第2年：①在TPS根基上联合品管圈（QCC）两种质量管理工具，不断完善静脉溶栓流程。见图1～2，表1。QCC主要通过自我检查，发挥圈组成员主观能动性，发现问题，解决问题。两种管理模式的灵魂都在于“改善、提高”，两者的有机结合，对影响DNT的因素进行剖析，计算各类原因的构成比，进而筛选出需要重点改进的原因，提出改进措施，并按照改进措施进行实施，不断改善，持续优化静脉溶栓流程，进而提高急性缺血性脑卒中的静脉溶栓品质。②脑卒中红手环志愿者定期进社区宣教脑卒中知识和进行义诊活动，提高群众知晓率和尽早送达有溶栓资质的医院。③医院将“DNT≤60 min”纳入月质量考核。④举办溶栓相关的“继续医学教育项目”，专家授课，5所基层医院总结分享各自溶栓经验及存在问题，不断完善。（4）优化后第3年：在优化后第1年、第2年的基础上，更进一步响应国务院的号召，成立脑卒中医共体组织，专科医生定期下沉基层医院，基层医院医生分批前往市人民医院培训。

1.2.3 分组  将AIS患者分为优化前对照组（n=2918，接受溶栓治疗86例），优化后试验组（n=10 879，接受溶栓治疗552例），比较两组患者的静脉溶栓率;并进一步将试验组按照时间等分为3个亚组，即优化后第1年（n=3552，接受溶栓治疗120例），第2年（n=4102，接受溶栓治疗219例），第3年（n=3225，接受溶栓治疗213例），比较三亚组间的AIS患者静脉溶栓率及溶栓患者DNT时间、DNT≤60 min的比例。

1.3 統计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用单因素方差分析;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 区域医疗系统优化前后试验组和对照组静脉溶栓率比较

5所基层医院2015年整体静脉溶栓率为2.9%（86/2918）; 2016年1月至2018年12月静脉溶栓率为5.1%（552/10 879），增长约75.9%，两组比较差异有统计学意义（χ2=23.60，P<0.001）。

2.2 优化前后3年间，静脉溶栓率、DNT≤60 min比率、DNT均值的逐年比较

5所基层医院优化后第1年（2016年）整体静脉溶栓率为3.4%（120/3552），第2年（2017年）整体溶栓率为5.3%（219/4102），第3年（2018年）整体溶栓率为6.6%（213/3225）。整体DNT≤60 min比例由44.2%（53/120）逐年提高为61.2%（134/219），65.3%（139/213）。整体DNT均值由（71.15±26.45）min逐年减少为（60.94±24.65）min，（56.25±22.09）min。差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

急性缺血性脑卒中是一种临床常见急症，由于脑动脉闭塞导致的脑组织坏死，在全球范围内有高发病率、高致残率、高病死率、高复发率的一种中枢神经系统血管事件，给社会和家庭带来了沉重的负担[5-7]。《中国心血管病报告2017》数据显示[8]，脑卒中是严重危害国民生命健康的主要疾病之一，目前我国约有脑卒中患者1300万人，每年发病率、病死率分别为246.8/10万人、114.8/10万人。静脉溶栓治疗和机械取栓治疗均具有时间依赖性，在有效时间窗内越早干预，患者获益的比例越高[9-10]。在瑞典[11]的研究中发现，在DNT中每延迟1 min，存活率降低0.6%，脑出血和日常生活活动恶化的几率增加0.3%，生活条件和活动能力恶化0.4%，发病到溶栓时间越短，获益越大，但患者发病至入院的时间（Onset to door time，ODT）存在随机性。卒中突然发生，患者及其家属卒中知识匮乏，未引起重视，未及时就诊;或惊慌失措，往往就近送诊，但基层医院由于溶栓知识欠缺、溶栓技术不成熟甚至尚未开展、院内流程不通畅等，造成院前和院内延误。因此，国内外卒中中心的重点工作是增加静脉溶栓率和减少DNT，改善DNT是卒中后获得良好疗效的关键环节[11-12]。东阳市人民医院在本地区率先开展静脉溶栓，建立多学科合作的“卒中小组”，采用质量管理工具品管圈（QCC）和丰田生产方式（TPS）对静脉溶栓流程不断优化及完善[13]，并在基层医院推广应用。实施前，其他4所医院尚未开展或刚刚开始，很多时候只能通过转院的方式将AIS超急性期患者送至全市唯一的“卒中中心”接受静脉溶栓治疗，这样的转院过程造成了本区域医疗系统中上下游间的时间延误。

根据中国卒中中心建设指南要求，区域内所有二级医院按卒中中心建设标准积极开展静脉溶栓等规范化诊疗，并持续改进医疗服务质量[14]。通过辐射模式形成以综合卒中中心为区域内卒中资源中心的卒中医疗网络，可提高区域内AIS患者急性期再灌注治疗[15]。将东阳市附近区域的医疗资源作为一个整体系统，通过rt-PA静脉溶栓技术的推广工作，让具备CT检查条件的4所医院逐步掌握独立完成AIS静脉溶栓救治的能力，中转站的角色转换为救治分中心，让患者少走弯路，节省发病到入院时间（ODT），提高静脉溶栓率，改善患者的功能预后，减轻家庭及社会的长期经济负担[16-17]。静脉溶栓技术是以静脉注入rt-PA为最终目的的一套流程，在有限时间内及时获取溶栓相关的主要信息（病史、查体、影像学检查、血液学檢验）并签署知情同意书后实施最后一步。在中国，院内时间的延迟是多因素的[18]，主要集中在门-查体时间（Door-to-examination time，DTE），门-影像时间（Door-to-imagine，DTI），门-血液检验时间（Door-to-laboratory time，DTL），患方决策过程-配药-针注射的时间（Final-test-to-needle time，FTN）。其中FTN和DTL所耗用的时间是最多的。另外，有大量临床研究发现，DNT与ODT之间存在明显负相关关系[19-20]，这个现象可能导致ODT所节省下来的时间会在DNT中再度浪费，这又为技术推广工作所带来的时间获益存在大打折扣的风险。所庆幸的是，该现象均可以通过溶栓流程的改进来消除[21]。将静脉溶栓技术推广后，以卒中小组为基础整合到4所基层医院的临床实践中，跟踪和汇总rt-PA静脉溶栓治疗病例及讨论存在的问题进行溶栓流程优化，并持续质量改进，团队的静脉溶栓技术更加娴熟自如。加上不断进行溶栓知识培训和卒中知识宣传，院内院前延误大大缩短，整体静脉溶栓率明显提高，DNT均值逐年缩短，DNT≤60 min比例逐年上升，均有显著性差异。由于是多家医院卒中数据，不同医院的流程不尽相同，所以静脉溶栓救治过程中各细节的时间点未能完善采集，最后只是采用了最为关键的终点数据DNT和DNT≤60 min比例。

缩短DNT是卒中静脉溶栓治疗中一直被努力优化的项目，从建立卒中中心到优化院内流程可提高本医院卒中救治水平。如何提高区域卒中防控水平是许多卒中救治的先进地区在积极探索并分享经验的项目，如美国的TARGET卒中项目[22]是通过全国各卒中中心的持续质量改进和优化发病到卒中中心转运通道来改善了全国卒中救治。该项目共有1030家卒中中心参与，纳入静脉溶栓患者71 169例，优化前、后的整体DNT≤60 min比例分别是26.5%、41.4%，其中优化后数据中最后1季度的DNT≤60 min比例达到53.3%，提示该项国家质量改进计划使全美范围内rt-PA救治的及时性得到持续性改善。我院通过rt-PA在区域推广并持续质量改进，在优化后最后1年的区域DNT≤60 min达到61.2%，略高于2013年时期全美范围的平均水平。2016年我国重庆地区[23]通过强化落后卒中中心和建立无溶栓救治能力医疗单位到卒中中心的转运通道来改善区域卒中救治，使卒中中心DNT均值从71 min节省到53 min。我院优化后最后1年的DNT均值是56.25 min，略高于重庆区域。转运网络的建立和协作的前提是该区域内已具备合理分布的卒中中心，东阳市在2016年之前只有我院一家卒中中心，救治容量有限，因此首先采用的不是医疗单位之间的转运网络建设，而是增加区域内潜在卒中救治能力的医院中具备实际静脉溶栓能力的独立中心数量，再优化各新增卒中中心的院内流程。后续工作将学习先进地区的经验，加强各卒中中心带动无卒中救治条件的医疗单位之间的转运协作。

综上所述，通过静脉溶栓技术推广初步实现了区域医疗系统的整合优化，可以减少院前和院内延误，提高急性缺血性脑卒中患者再灌注救治的及时性，提高整体静脉溶栓率，缩短DNT，提高DNT≤60 min比例，即提升静脉溶栓品质，进而改善预后。在实施过程中，东阳市人民医院的溶栓小组进一步完善静脉溶栓后桥接动脉取栓的技术，后续区域医疗系统的优化一方面将静脉溶栓技术进一步推广成熟并扩大基层医院的组合，另一方面将静脉溶栓后需要机械取栓治疗的患者如何以最快速度转我院的流程进行不断改进，以更进一步提升缺血性卒中急性期血管再灌注治疗的获益。

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（收稿日期：2020-12-19）