葛灵 秦璟灏 仇胥斌 张建伟

[摘要] 目的 探討用超声骨刀行后路腰椎椎体间融合术（PLIF）治疗中老年腰椎管狭窄的疗效及安全性。 方法 选取2018年3月至2020年6月间符合腰椎管狭窄的中老年患者102例，通过随机法将患者纳入对照组与试验组各51例，对照组采取常规手术方式切除椎板，试验组通过超声骨刀切除椎板。通过两组椎板切除时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、视觉模拟评分法（VAS）及日本骨科协会评估治疗分数（JOA）对临床疗效评价;通过比较各组治疗后各并发症发生率对其安全性进行评估。 结果 两组患者年龄、症状持续时间、体重指数比较，差异无统计学意义（P>0.05）;试验组椎板切除时间、术中出血量、术后引流量均显著低于对照组（P<0.05）;此外，两组患者在术后VAS评分显著降低，同时JOA评分显著增高（P<0.05），与对照组比较，术后VAS评分下降及JOA评分增高更为显著（P<0.05）。两组术后并发症总发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 用超声骨刀行PLIF治疗中老年腰椎管狭窄可显著提升患者术后功能恢复，并发症发生率更低，值得在临床推广。

[关键词] 超声骨刀;路腰椎椎体间融合术;临床疗效;安全性

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）31-0102-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of lumbar posterior lumbar interbody fusion （PLIF） with ultrasonic bone knife in the treatment of lumbar spinal stenosis in middle-aged and elderly patients. Methods A total of 102 middle-aged and elderly patients with lumbar spinal stenosis from March 2018 to June 2020 were selected， and 51 patients were included in the control group and the experimental group by the random method. The lamina was removed by conventional surgery in the control group， and the lamina was removed by ultrasonic bone knife in the experimental group. The laminectomy time， intraoperative blood losses， postoperative drainage volumes， lengths of hospital stay， Visual Analogue Scores （VAS） and Japanese Orthopaedic Association Scores （JOA） were measured of the two surgical methods were used to evaluate clinical efficacy and outcomes. The safety was evaluated by comparing the incidences of complications in each group after treatment. Results No significant differences were observed in the age， symptom duration and body mass index between the two groups（P>0.05）. The laminectomy time， intraoperative blood loss and postoperative drainage volume in the experimental group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. In addition， the postoperative VAS scores in the 2 groups were significantly decreased， while JOA scores were significantly increased （P<0.05）. Compared with the control group， in the experimental group， postoperative VAS scores were decreased and JOA scores were increased more significantly （P<0.05）. The total incidence of complications between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion PLIF for the treatment of middle-aged and elderly patients with lumbar spinal stenosis can significantly improve the postoperative functional recovery， and the incidence of complications is lower， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Ultrasonic bone knife; Posterior lumbar interbody fusion; Clinical efficacy; Safety

腰椎管狭窄指各种形式引起的腰椎管容积减少或硬膜囊自身狭窄等导致腰腿痛及神经系统症状出现的疾病[1]，常需要手术进行干预治疗。传统手术方式常规使用骨刀、椎板咬骨钳等器械行椎板切除，但切除的椎板形状不规则且边缘粗糙，导致椎板取出時滑破硬膜囊，从而使出血量上升，同时更大可能性损伤神经，引起并发症发生率的上升[2-3]。超声骨刀是一种新型的截骨工具，近年来在颈椎、胸腰段和后路手术中应用增加[4]。超声骨刀的工作频率为22.5～40.0 kHz，在此机械振动下，当骨组织达到弹性极限时就会振动和切割[5]。此外，机械振动低于软组织弹性极限，从而可避免对软组织的机械损伤[6]。但目前超声骨刀用于后路腰椎椎体间融合术（Posterior lumbar interbody fusion，PLIF）治疗中老年腰椎管狭窄的研究较少，本研究旨在探讨中老年腰椎管狭窄中应用超声骨刀下PLIF的治疗效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2020年6月收治的102例中老年腰椎管狭窄患者的临床资料进行研究，通过随机数字表法将102例患者分别纳入试验组和对照组。两组患者年龄、体重指数、症状持续时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：符合腰椎管狭窄诊断标准[7]。排除标准：①妊娠者;②严重胸腹退行性疾病者;③其他腰椎占位性病变者;④脊柱手术史者。本研究经院医学伦理委员会审核批准，入组人群均签署知情同意书。见表1。

1.2 方法

手术均由同一组医师同一时期手术，手术方案及椎板切除范围均相同。

试验组患者采用俯卧位全身麻醉，常规消毒铺巾，取后正中切口，逐层切开皮肤皮下及浅深筋膜，剥离骶棘肌，显露椎旁肌相应节段椎板及附属结构。用XD860A超声骨刀（中国水木天蓬，最大输出功率120W，最大前进速率2.4 mm/s）沿双侧关节突关节内侧纵向切割，再横向切割头尾端椎板，以咬骨钳把持椎板一端缓慢向上提拉，配合神经根剥离子分离粘连的黄韧带及硬膜囊，尽量整块切除椎板、棘突，显露硬膜囊和神经根。充分减压，椎间隙植骨，自一侧放入融合器，进行椎间加压，固定钛棒，生理盐水反复冲洗，止血至无活动性出血，放置负压引流管，逐层缝合，关闭伤口。

对照组患者同样采用俯卧位全身麻醉，常规消毒铺巾，取后正中切口，逐层切开皮肤皮下及浅深筋膜，剥离骶棘肌，显露椎旁肌相应节段椎板及附属结构。术中用普通骨刀沿双侧关节突内侧纵向切割，再横向切割椎板，使用椎板咬骨钳将椎板一端缓慢提拉，配合神经根剥离子分离粘连的软组织，充分减压，椎间隙植骨，自一侧放入融合器，进行椎间加压，固定钛棒，生理盐水反复冲洗，止血至无活动性出血，放置负压引流管，逐层缝合，关闭伤口。

1.3 观察指标及评价标准

记录两组患者椎板切除时间、术中出血量、术后引流量、住院时间，统计两组患者在手术后神经损伤、硬脊膜损伤、伤口感染等并发症发生率。

通过视觉模拟评分法（Visual analogue score，VAS）[8]及日本骨科协会评估治疗分数（Japanese orthopaedic association scores，JOA）评估疗效[9]。VAS评分范围在0～10分，0分表示完全无痛，10分表示难以忍受的最剧烈疼痛;JOA最低0分，最高分为29分。分数越高表明腰椎功能越好，JOA改善率=（手术后评分-手术前评分）/（29-手术前评分）×100%。参与评分的两名主治医师于研究前6个月接受系统性培训，于研究开始时进行一致性评价（Kappa值=0.91），一致性较好。由这两名主治医师分别对所有入组患者的进行VAS评分及JOA评分。数据取两位主治医师评分的平均分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料均符合正态分布，年龄、体重指数、症状持续时间、椎板切除时间、术中出血量、术后引流量、住院时间及VAS评分、JOA评分以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

试验组椎板切除时间及住院时间为（3.27±0.48）min和（5.49±1.07）d，显著短于对照组的（4.09±0.56）min和（6.58±1.21）d（P<0.05）;试验组术中出血量（217.75±29.42）mL和术后引流量（97.27±18.41）mL也分别显著低于对照组的（298.24±31.27）mL，（132.58±23.74）mL（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者VAS评分及JOA评分比较

两组患者在术后VAS、JOA及JOA改善率均显著改善（P<0.05），与对照组相比较，试验组术后VAS评分、JOA评分改善更为显著（P<0.05）。见表3。

2.3 两组患者安全性比较

两组患者神经损伤、硬脊膜损伤、伤口感染等并发症总发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

腰椎管狭窄症是腰椎管或骨组织异常所引发腰椎管容积下降，进一步引起腰椎管内神经组织压迫及炎症刺激导致的疾患[10]。轻症腰椎管狭窄的治疗可采取保守治疗方案，保守治疗无效者，通常采取手术治疗。后路腰椎椎体间融合术是治疗腰椎管狭窄症经典手术方式之一，手术的关键是对全椎板的切除，避免因操作失误引起神经组织的损伤[11]。然而，传统骨刀在操作过程中存在大量出血造成手术视野模糊的风险，导致损伤神经组织的几率上升。此外，传统骨刀椎板切除时边缘不规则，使取出过程可能损伤硬脑膜造成脑脊液漏等。通常腰椎管狭窄全椎板切除时需要用到骨刀切除，切割表面有可能伤及重要的软组织，如神经结构，可能会导致严重的并发症[12]。超声骨刀是一种新型骨组织切割工具，最近开展于脊柱椎板切除，因其利用微运动而不是旋转运动，可精确地去除骨骼，而对相邻的软组织的影响较小。超声骨刀切割边缘的能量被优先传递到硬结构（骨），避免传递到相邻的软组织（黄韧带、后纵韧带、硬脑膜），这些结构通过弯曲、振动和变形的微运动而避免被切割[8，13]。

本研究通过研究超声骨刀及传统骨刀在PLIF治疗中老年腰椎管狭窄的疗效及安全性，可为超声骨刀在腰椎管狭窄治疗中的应用提供一定的临床价值。本研究结果表明，试验组椎板切除时间及住院时间为（3.27±0.48）min和（5.49±1.07）d，显著低于对照组的（4.09±0.56）min和（6.58±1.21）d;试验组术中出血量（217.75±29.42）mL和术后引流量（97.27±18.41）mL也分别显著低于对照组（298.24±31.27）mL，（132.58±23.74）mL。表明超声骨刀的切割骨组织的效率高于常规传统器械，同时对周围上组织的损伤较小，术中出血量明显降低，且术后引流量也较低。在减少对周围组织的损伤和减少出血也能加快患者恢复，缩短患者住院时间，这与朱金文等[14]研究结果相一致。此外，两组患者在术后VAS评分、JOA评分及JOA改善率均显著改善，与对照组相比较，术后VAS评分、JOA评分改善更为显著。由于超声骨刀对软组织的损伤更小，患者术后疼痛感缓解更为显著，且手术过程中出血量减少，手术视野可以更好地得到保证，从而使手术的切割和保护神经组织更为有效，副损伤减少，使患者神经功能的恢复更为有效。

两组患者神经损伤、硬脊膜损伤、伤口感染等并发症总发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。该结果表明超声骨刀的安全性能较高，这与相关研究结果相一致[15];研究表明当超声骨刀与刚性骨组织接触时，骨头不会弯曲、变形或离开刀头，因此，大量的能量在接触点被转移到少量的骨头上。相比之下，软组织结构在接触钻头时会弯曲、变形、移动和振动，减少能量的转移，并保护组织不受破坏。软组织损伤更少同时也使超声骨刀术后导致的并发症发生率的减少。

本研究发现，超声骨刀在切开椎板时，是在没有直接显露硬脑膜和脊柱的情况下进行的，刀片插入椎板内侧皮质以外的地方可能会造成脊髓损伤。同时，超声骨刀的冲洗液压力也可损伤脊髓，在使用超声骨刀前时刻注意这些缺点，建议完善术前规划，减少超声骨刀切除椎板的时间，从而减少冲洗液对脊髓的损伤。此本研究仍有不足之处，由于本研究为单中心实验，所以存在一定的局限性，可能产生一定的选择性偏移，因而需要大量多中心研究来进一步证实超声骨刀在腰椎管狭窄治疗中的疗效及安全性。

综上所述，本研究通过分析超声骨刀行PLIF治疗中老年腰椎管狭窄的疗效及安全性。发现超声骨刀行PLIF治疗中老年腰椎管狭窄的疗效及安全性优于传统器械，值得在临床上推广。

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（收稿日期：2021-06-15）