曹原 王子茂 王琪影

[摘要] 目的 研究單蒂推进皮瓣、A-T皮瓣和风筝皮瓣在面部较小面积皮肤缺损中的美学修复效果。 方法 将2016年1月至2020年3月本院整形外科收治的61例面部皮肤肿瘤患者纳入本回顾性研究。对面部皮肤病变切除术后形成的缺损创面，根据面部缺损部位和大小、周围组织和皮肤张力、手术切口的隐蔽性等因素综合分析与考量，设计合适的推进皮瓣进行美学修复，并于术后随访，比较三种推进皮瓣的SCAR量表评分、三种推进皮瓣的美容效果分级和评分、不同年龄段的美容评分及不同面积面部缺损的美容评分。 结果 61例患者的手术切口均一期愈合，皮瓣全部成活。三种皮瓣的眼睑部、眉部、唇部瘢痕评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;三种皮瓣的鼻部瘢痕评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。三种皮瓣的美容效果分级、美容效果总平均评分及在面部不同部位的美容评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究三个年龄段的美容评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。本研究四组不同缺损面积的美容评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 对于面部较小面积的皮肤缺损创面，术者应考虑面部缺损的部位、创面的深度和形状、缺损面积、周围皮肤的松弛程度、皮纹方向等情况，灵活巧妙地设计单蒂推进皮瓣、A-T皮瓣、风筝皮瓣进行美学修复，均能取得较理想的面部功能与外形效果。

[关键词] 推进皮瓣;面部缺损;A-T皮瓣;风筝皮瓣;美学单位

[中图分类号] R622          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）31-0088-06

[Abstract] Objective To study the aesthetic repair effect of single pedicle advancement flap， A-T skin flap， and kite skin flap in minor facial skin defects. Methods A total of sixty-one patients with facial skin tumors admitted to the Department of Plastic Surgery of our hospital from January 2016 to March 2020 were included in this retrospective study. For the defect wound formed after resection of facial skin lesions， according to the comprehensive analysis and consideration of factors such as facial defect site and size， surrounding tissue and skin tension， and concealment of the surgical incision， an appropriate advancement flap was designed for aesthetic repair. And follow-ups after surgery were performed. The SCAR scale scores of the three kinds of advancing flaps， the grading and grading of the cosmetic effects of the three kinds of advancing flaps， the cosmetic scores of the different age groups and the cosmetic scores of the different areas of facial defects were compared. Results The surgical incisions of 61 patients healed primarily， and all flaps survived. There was no significant difference in the eyelid， eyebrow， and lip scar scores among the three kinds of skin flap（P>0.05）. There was a significant difference in the nasal scar scores among the three kinds（P<0.05）. There was no significant difference in the cosmetic effect grade， total average cosmetic effect score， and cosmetic score in different parts of the face among the three kinds（P>0.05）. There was a significant difference in cosmetic scores among the three age groups（P<0.05）. There were significant differences in the cosmetic scores of different defect areas among the four groups （P<0.05）. Conclusion For the skin defect wound with a small area on the face， the surgeon should consider the location of the facial defect， the depth and shape of the wound， the defect area， the degree of laxity of the surrounding skin， and the direction of the dermatoglyph. The flexible and clever design of single pedicle advancement flap， A-T skin flap， and kite skin flap for aesthetic repair can achieve ideal facial function and appearance results.

[Key words] Advancement flap; Facial defects; A-T skin flap; Kite skin flap; Aesthetic unit

推进皮瓣是一种被定义为通过单向推进运动来覆盖手术切除或创伤造成的现有缺损的皮瓣，其原理远非新颖，最早由Celsus在古罗马时代提出。推进皮瓣变化形式多样，分为风筝皮瓣、A-T皮瓣、单蒂推进皮瓣、Burow楔形皮瓣等多种皮瓣。虽然推进皮瓣的设计、操作相对简便，只涉及软组织在一个方向上的线性推进，但它可以用来关闭各种缺损，如头皮、四肢的小缺损到涉及面部多个美学单位的大而复杂的缺损[1]，其挑战在于手术医师所选择的推进皮瓣是否是某个特定缺损及解剖部位的最佳选择。面部良恶性病变的切除所引起的面部皮肤软组织缺损在临床上很常见，但由于面部具有较高的美学要求，并且解剖结构较为精细，所以对于面部良恶性病变的手术治疗，尤其是面部恶性肿瘤，不仅要注重外科手术的彻底性，同时要兼顾修复的功能重建和美学外观[2]。因此本研究根据面部美学亚单位的原理和推进皮瓣的设计原则，术前严密设计和考量，合理地选择应用单蒂推进皮瓣、A-T皮瓣、风筝皮瓣三种类型的推进皮瓣修复面部特殊解剖结构如眼睑、唇部、鼻部、眉部的术后缺损，评价其美学修复效果，总结分析临床经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2016年1月至2020年3月本院整形外科收治的61例面部皮肤肿瘤患者纳入本回顾性研究，女42例，男19例，年龄32～82岁。所有的参与者均根据纳入标准及排除标准进行评估。纳入标准：①均为面部皮肤肿瘤;②面部皮肤癌患者均为原发性皮肤癌，如基底细胞癌、鳞状细胞癌，均未发生淋巴结转移和远位转移;③面部良恶性病变行手术切除后的创面根据缺损大小和周围组织情况，推进皮瓣为合适的重建技术。排除标准：①既往行手术治疗再次复发的面部皮肤癌者;②合并全身系统性疾病及自身免疫性疾病等不耐受手术者;③合并严重凝血功能障碍者。本研究已经我院医学伦理委员会批准（伦理审查编号：2021-KY-0123-002）。根据组织病理学结果显示，基底细胞癌52例，鳞状细胞癌3例，皮内痣2例，复合痣3例，化脓性肉芽肿1例。缺损部位：眼睑部18例，唇部19例，鼻部13例，眉部11例。

1.2 方法

①根据患者面部肿物的大小、范围、性质及患者全身情况，行全身麻醉或局部浸润麻醉，沿面部肿物边缘标记切口线，对于面部皮肤良性病变，沿边缘外扩1～2 mm切除，术后送常规病理检查;对基底细胞癌则以病变边缘为界外扩5～10 mm切除，对鳞状细胞癌则以病变边缘为界外扩1～2 cm切除，将切除的病变组织立即送术中冰冻病理检查，根据病理结果是否进一步行扩大切除术，确保各切缘及基底部为阴性。②根据患者眼睑部、鼻部、唇部、眉部这些不同部位的缺损创面的面积、位置、周围组织和皮肤张力、手术切口的隐蔽性等因素综合分析与考量，利用临近组织设计合适的单蒂推进皮瓣、A-T皮瓣或风筝皮瓣。设计皮瓣时，皮瓣的长宽比例是一个重要的指标。在血液循环丰富的面部，皮瓣的长宽比例可以超过1.5∶1，但长宽比例不是固定的，取决于多种因素，如宿主因素、蒂的位置、面部血管分布等[1]。皮瓣形成后，向创面直接转移覆盖创面，切口对合整齐后，根据皮肤张力选择合适的可吸收线于皮下减张缝合，术区适当加压包扎。

1.3观察指标及评价标准

①利用瘢痕美容評估与评级（Scar cosmesis assessment and rating，SCAR）量表[3]对患者术后瘢痕的色泽、宽度、质地、厚度、有无疼痛及瘙痒等进行评估，此评估量表最佳分值为0分，最差分值为15分;②由3名独立的评分者根据视觉模拟量表（Visual analogue scale，VAS）评分对患者术后面部的美容效果进行评分[4]，美学效果评分：优为 36～45 分，良为27～35分，差为<27分。见表1。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果

本组61例患者的皮瓣均成活，术区切口愈合良好，无感染、切口裂开等并发症。术后通过门诊随访和电话随访1～5年，面部肿瘤均未复发。术区平坦，切口处瘢痕较隐蔽，皮瓣与受区的色泽、质地、纹理等相匹配，面部器官无明显的牵拉变形，面部外观和功能的修复效果总体满意。本组病例眼睑部的缺损修复后，患者眼睑睑缘位置稳定，眼睑无内翻、外翻畸形，睁闭眼功能良好;唇部缺损修复后，患者唇部活动度正常，没有明显的唇外翻，发音、张闭口功能和吞咽功能正常。

2.2 三种皮瓣的临床资料比较

本研究术后缺损的部位包括眼睑部、鼻部、唇部、眉部，其中眼睑、唇部占比较高。三组推进皮瓣患者的年龄、性别、缺损部位分布上比较，差异无统计学意义（P>0.05），但三组推进皮瓣修复的缺损大小比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 三种推进皮瓣的SCAR量表评分比较

根据SCAR量表，三种皮瓣的眼睑部、眉部、唇部瘢痕评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;三种皮瓣的鼻部瘢痕评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 三种推进皮瓣的美容效果分级和评分比较

三种推进皮瓣的美容效果评级均为“优或良”，无“差”。三种皮瓣的美容效果分级和美容效果总平均评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），表明三种类型推进皮瓣的美学修复效果整体满意。单蒂推进皮瓣、A-T皮瓣、风筝皮瓣的眼睑部、唇部、眉部、鼻部的美容评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4～5。

2.5 不同年龄段的美容评分的比较

在本研究中，三个年龄段的美容评分不同，其中“≥60岁”年龄段的美容评分最高。三个年龄段的美容评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。

2.6 不同面积的面部缺损的美容评分的比较

四组美容评分平均值均大于36分;其中1 cm2≤S<2 cm2组的平均美容评分高于其他三组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表7。

2.7典型病例

本研究中选出5例面部不同缺损部位应用不同类型推进皮瓣的病例，以更直观地描述本研究应用推进皮瓣的美学修复效果。这5例病例的缺损部位分别位于下睑缘部、下眼睑近内眦部、红唇部、白唇部、鼻背侧部，术者设计并应用了A-T皮瓣、风筝皮瓣、单蒂推进皮瓣进行修复。典型病例如下所示。

2.7.1 病例1  某女性患者，49岁，右下眼睑肿物40余年。查体见右下眼睑靠近内眦处有一直径大小约0.8 cm的类圆形黑色肿物，距内眦0.4 cm，突出体表。在局麻下沿肿物边缘外扩约1 mm完整切除肿物，缺损创面直径约1 cm，术后常规病理显示皮内痣。术中于右下睑缘下方设计A-T推进皮瓣修复创面，术后7 d拆线，皮瓣成活。术后随访2年，右下眼睑外形及功能良好，切口瘢痕线隐蔽。见图1。

2.7.2 病例2  某男性患者，49歲，右下眼睑肿物1年余，病理活检示：（右下眼睑肿物）基底细胞癌。查体见右下眼睑靠近內眦处有一大小“1 cm×1 cm”椭圆形黑色肿物，突出体表，有破溃结痂。在局麻下沿肿物边缘外扩约5 mm完整切除肿物，缺损创面直径约2 cm，术中冰冻病检显示切缘阴性。于右下眼睑处设计风筝皮瓣修复缺损，术后7 d拆线，皮瓣成活。术后3个月随访，右下眼睑外形及功能良好。见图2。

2.7.3 病例3  某女，36岁，下唇部肿物7余年，术前3 d因肿物破溃出血在外院线缝合治疗。查体见下唇正中有一大小1.3 cm×1.4 cm肿物，椭圆形，色深红，表面结痂，可见多处缝线，触压痛（-）。在局麻下沿肿物边缘外扩约1 mm完整切除肿物，术中冰冻病理示：（下唇肿物）化脓性肉芽肿。缺损创面直径约1.5 cm。设计沿红唇缘上下平行切口线的双侧单蒂推进皮瓣，术后7 d拆线，皮瓣成活，唇红缘形态佳，无口角牵拉变形及不对称。术后3年随访，下唇外形及功能良好，无明显瘢痕。见图3。

2.7.4 病例4  某女，39岁，上唇部肿物1余年，活检病理示：（上唇肿物）鳞状细胞癌，高分化。查体见上唇有一大小0.7 cm×0.7 cm肿物，质软，与周围组织边界清楚，局部红肿。在全麻下沿肿物边缘外扩约5 mm完整切除肿物，缺损创面直径约1.7 cm，术中冰冻病检显示切缘阴性。于上唇处设计A-T推进皮瓣修复创面，术后10 d拆线，皮瓣成活，唇红缘形态佳，无口角牵拉变形及不对称。术后2个月随访，上唇外形及功能良好。见图4。

2.7.5 病例5  某女性患者，75岁，鼻背部肿物8年余。病理活检示：基底细胞癌。查体见鼻背部可见一大小1 cm×0.7 cm 黑色肿物。在全麻下于肿物边缘外扩约5 mm完整切除肿物，缺损创面直径约2 cm，术中冰冻病检显示切缘阴性。沿创面上下两端做附加切口，上端切口与下睑缘平行向外侧延伸2 cm，下端沿鼻唇沟方向延长约0.5 cm，从而设计单蒂推进皮瓣修复创面。皮瓣成活，术后7 d拆线。术后4年随访，患者鼻部外形良好，术后瘢痕不明显。见图5。

3 讨论

面部不仅对于美学要求程度比较高，而且有多个重要的解剖结构，所以对于面部缺损创面虽然有多种修复方法，但如何能够获得良好的面部功能恢复和远期的美学效果是修复的关键。对于面部较小的缺损，直接缝合既操作简单又可以取得良好的手术效果，但是如果面部缺损面积较大，或缺损位于重要的解剖结构周围如眼睑、鼻、口周等，直接缝合会导致局部明显的牵拉组织畸形，影响美观及功能。而如果采用游离皮片移植，由于各部位的皮肤组织结构、颜色、纹理、厚度和血液供应是不同的，皮片移植术后会发生植皮区与周围皮肤颜色、质地结构不一致、色素沉着，皮片挛缩等并发症[5]，从而影响美容修复效果。另外如果利用远位皮瓣修复，可能会造成受区比较臃肿，因为面部的皮肤比较薄，尤其是眼睑周围。所以根据整形外科原则其中之一的“同物相济”原则，即以相类似的组织修复缺损，局部皮瓣应该是最佳的选择[6-7]。

推进皮瓣在修复面部缺损中的应用具有明显的优势，第一，它与缺损区为相邻组织，受区、供区在组织结构、质地、色泽、厚度、毛发生长等方面最为接近，可以达到美学修复的效果。面部皮肤缺损常导致一个或多个美学亚单位的缺失，因此通过利用邻近缺损部位的美学亚单位来设计皮瓣进行修复重建，可能会获得最佳的预后。第二，推进皮瓣设计上切除的组织量比较少，且不易引起患者的面部解剖结构移位变形，创伤相对较小。第三，推进皮瓣类型多样，设计比较灵活，可根据面部缺损的情况，选择最合适的皮瓣类型。面部血供也比较丰富，不需要遵循主要的血管走行，所以说皮瓣存活率相对比较高。第四，对于面部特殊的部位，可以将辅助切口隐藏在自然的交界线或皮纹轮廓线及美学亚单位的交界处，以隐藏切口瘢痕[8-9]。

在本组病例中，根据面部缺损的部位、面积、深度、形状、周围皮肤的松弛程度、皮纹方向等选择不同种类的推进皮瓣。根据本研究结果显示，对位于眼睑部的皮肤缺损创面，若缺损创面的横径小于睑裂长度的1/4（老年人小于1/3），可以应用A-T推进皮瓣[10];对下眼睑部的直径≤2 cm的缺损，应用风筝皮瓣、单蒂推进皮瓣均可以取得良好的美学修复效果[11];对位于上唇部皮肤缺损，缺损创面直径小于唇长度的1/3，可根据唇部缺损的位置，选择应用A-T皮瓣、单蒂推进皮瓣和风筝皮瓣[10]。若缺损面积较大，缺损创面直径在唇长度的1/3～1/2内，可根据情况设计双侧单蒂推进皮瓣覆盖缺损，必要时可联合鼻唇沟皮瓣。对仅位于红唇部的缺损，缺损创面直径小于1/3唇长，可采用以唇红缘为底的A-T皮瓣，若位于红唇中部，还可以沿红唇缘做附加平行切口的双侧单蒂推进皮瓣[12-13]。在鼻背侧部，旋转皮瓣应用广泛，但单蒂推进皮瓣同样可以作为一种修复创面的合适选择。单蒂推进皮瓣的两条附加切口线不再平行，将两条边隐藏于下睑-颊交界线和鼻唇沟线，使术后瘢痕更隐蔽。对于鼻翼部缺损、鼻翼旁或鼻侧部的皮肤软组织缺损，可设计风筝皮瓣，将皮瓣的其中一条边隐藏于鼻唇沟内[14-16]。对鼻背上部的较小面积缺损创面，可应用“眉间”风筝皮瓣修复。

本研究同时也发现，推进皮瓣的美容修复效果也与患者年龄、缺损面积的大小有关。本研究认为，患者年龄越高，其皮肤松弛程度也越高，使面部缺损周围皮肤的松动性也越高，术者可用于修复缺损的组织量也越多[17]。这不仅有利于推进皮瓣的转移覆盖缺损，术者还可将皮瓣设计的相对较小，减少附加切口长度，提高面部美观性。同理，患者面部的缺损面积越大，则修复难度加大，需要面部缺损周围的组织量也随之增加，附加切口长度相应增加，不利于面部美观。

合理的皮瓣设计非常关键，本组病例对于缺损部位相同，面积相同的不同患者，根据其皮肤松动性及其他个体差异，可能会选择不同的修复的方法在设计皮瓣时，术者应注意以下几个方面：①根据具体的情况做适当的变化，比如皮瓣设计的大小、方向等，对于年纪较大，皮肤松弛的患者，皮瓣设计可以相对较小。如果缺损比较大可以考虑将单侧推进皮瓣调整为双侧的相向运动皮瓣，甚至可考虑联合多种皮瓣。②皮瓣推进时要将远端深处缝合固定以减张，防止皮瓣回弹。③辅助切口尽量隐蔽，皮瓣设计时将辅助切口线隐藏于面部美学亚单位分界线、轮廓线或皮肤纹理方向上，如眉毛边缘、下眼睑皮肤皱褶、外眦扇形皮纹、额部皮纹、鼻唇沟等，显著提高面部外观的美容性。④皮瓣设计尽量不跨越美容亚单元[14]。⑤如果原始缺损不规则，不在一个美容单元，必要的时候可以做调整，可以将其修整为一个美容单元，以获得更好的修复效果。

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（收稿日期：2021-08-01）