上官昌盛 向英 裴芝皆 谢飞 李晓晖 车俊志

[摘要] 目的 觀察腹腔镜下改良空回肠旁路术治疗2型糖尿病的临床疗效。 方法 选取2019年1—12月我院诊断2型糖尿病患者，根据BMI指标分为对照（偏胖）组（25 kg/m2≤BMI<28 kg/m2）及观察（标准）组（19 kg/m2≤BMI<25 kg/m2），其中对照组29例，观察组39例，比较两组术前、术后6个月血糖（空腹血糖、餐后2 h血糖）、血脂水平与BMI、术后并发症、血糖控制方式及糖尿病并发症转归。 结果 术后6个月观察组的空腹血糖为（5.17±0.34）mmol/L，餐后2 h血糖为（7.19±0.60）mmol/L，对照组为（6.12±0.37）mmol/L、（8.34±0.84）mmol/L，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）;组内比较，随访时观察组HDL-C（1.79±0.24）mmol/L，TG（2.71±0.32）mmol/L，LDL-C（1.92±0.20）mmol/L，BMI（20.79±1.24）kg/m2，对照组为（1.11±0.20）mmol/L、（2.85±0.56）mmol/L、（2.23±0.25）mmol/L、（28.41±3.20）kg/m2，与术前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 腹腔镜下改良空回肠旁路术可以较为明显地改善2型糖尿病患者的血糖、血脂水平，改善术后血糖控制方式及并发症的转归，但相对于肥胖的2型糖尿病患者，其体重并未得到较好的改善。

[关键词] 腹腔镜;改良;空回肠旁路术;手术治疗;2型糖尿病

[中图分类号] R587.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）31-0060-03

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of modified jejunoileal bypass under laparoscopy in the treatment of type 2 diabetes. Methods Patients with type 2 diabetes diagnosed in our hospital from January to December 2019 were selected. According to BMI indicators， they were divided into the control group （overweight， 25 kg/m2≤BMI<28 kg/m2）and the observation group （standard， 19 kg/m2≤BMI<25 kg/m2）， with 29 patients in the control group and 39 patients in the observation group. The blood glucose levels （fasting blood glucose and 2h postprandial blood glucose）， blood lipid levels and BMI before operation and at 6 months after operation， postoperative complications， blood glucose control methods and outcome of diabetes complications were compared between the two groups. Results At 6 months after operation， the fasting blood glucose level in the observation group was（5.17±0.34）mmol/L， the 2 h postprandial blood glucose level in the observation group was（7.19±0.60）mmol/L， the fasting blood glucose level in the control group was（6.12±0.37） mmol/L， and the 2 h postprandial blood glucose level in the control group was（8.34±0.84）mmol/L， with statistically significant differences（P<0.05）. During follow-up， the observation group showed HDL-C（1.79±0.24）mmol/L， TG（2.71±0.32） mmol/L， LDL-C（1.92±0.20）mmol/L， and BMI（20.79±1.24）kg/m2， while the control group showed HDL-C（1.11±0.20）mmol/L， TG（2.85±0.56）mmol/L， LDL-C（2.23±0.25）mmol/L， and BMI （28.41±3.20）kg/m2. There were statistically significant differences in the two groups before and after operation（P<0.05）. Conclusion Modified jejunoileal bypass under laparoscopy can significantly improve blood glucose and blood lipid levels， postoperative blood glucose control methods and outcome of complications n type 2 diabetic patients. However， the improvement of BMI is not significant in overweight type 2 diabetic patients.

[Key words] Laparoscopy; Modification; Jejunoileal bypass; Surgical treatment; Type 2 diabetes

中国大陆的成年糖尿病发病率接近10%，总数约为1.164亿，居于世界首位[1]。其中2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）占90%，而约90%的T2DM患者均伴有肥胖或体重超重，一旦患病需终身服药，且不能从根本上阻止各种并发症的发生和发展[2]。除传统的口服降糖药及注射胰岛素等治疗方法外，近年减重代谢手术在肥胖症、代谢性疾病领域获得较为明显的治疗效果[3]。我国也相继发布了中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2014版及2019版），但对于非肥胖型2型糖尿病，尚未推荐合适的手术方案[4-5]。传统既往空回肠旁路手术虽在早期得到较好的肯定，但经临床研究后存在较大弊端已被棄用[6]。我院通过选取合适患者，采用腹腔镜下改良空回肠旁路术治疗非肥胖型2型糖尿病，根据体重指数（Body mass index，BMI）的不同而分组，经术后随访取得了较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

纳入标准：①符合《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》[7]T2DM的诊断标准;②糖尿病病史≤15年;③年龄≤65岁;④空腹C肽值≥正常下限值的1/2;⑤无影响手术的严重合并病。术前告知患者术中与术后风险，并接受术后随访。排除标准：①严重器质性疾病不能耐受手术者;②胰岛功能衰竭者、自身免疫性糖尿病（LADA）。将我院2019年1—12月以2型糖尿病为诊断拟行腹腔镜下改良空回肠旁路术治疗的68例患者，根据患者是否偏胖分组（以BMI为判断指标，以25 kg/m2为分界线），25 kg/m2≤BMI<28 kg/m2 29例患者设为对照组，其中男14例，女15例，年龄34～65岁，平均（44.34±2.45）岁。另低于分界线的39例患者设为观察组，其中男16例，女23例，年龄40～62岁，平均（51.62±3.83）岁。经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书后实施。

1.2 方法

术者立于患者双腿中间，患者左、右侧各1位手术助手。脐部置1.0 cm穿刺器，剑突下偏左置0.5 cm穿刺器，脐与左、右髂前上棘连线中点各置入1.2 cm及0.5 cm穿刺器，腔镜入腹探查。①空肠吻合部位设计：精确推荐长度5000/20（HOMA-IR+1）cm，略算推荐长度45～100 cm。胰岛素抵抗越显著，则该肠襻应越短;②回肠吻合部位设计：5000/10（BMI-19），略算推荐长度55～100 cm。BMI指数越高，则该肠襻应越短;以上两肠襻长度之和>110 cm，空肠和回肠吻合时遵照远端对近端、近端对远端的原则，吻合后将两吻合肠襻并行缝上下缝拢3～5 cm，以减少发生肠扭转的概率。吻合口大小一般3.5～6.0 cm，使用一次性腔镜下切割缝合器建立吻合口，缝闭肠壁切口时，采用横缝方向，既可保持吻合口的原设计大小，又可尽可能避免肠管狭窄，最后严密缝闭系膜孔避免术后内疝发生，根据出血、渗出、吻合情况决定是否置引流管，术后进行血糖、血压控制，避免并发症发生。

1.3 观察指标及评价标准

均在我院检验科行常规生化检验，比较两组患者术前、术后6个月血糖（空腹血糖、餐后2 h血糖）、血脂水平与BMI指标，术后6个月随访时控制血糖方式。血脂水平指标包括高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及三酰甘油（TG）。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前、术后6个月两组空腹血糖和餐后2 h血糖水平比较

术前两组空腹血糖、餐后2 h血糖水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后6个月两组空腹血糖、餐后2 h血糖较术前明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。但两组术后6个月比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。所有患者手术后均无明显并发症。

2.2术前、术后6个月两组血脂水平、BMI比较

术前、术后6个月两组患者血脂水平、BMI比较，差异有统计学意义（P<0.05）;且两组术后6个月与术前相比，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组术后6个月随访时控制血糖方式比较

观察组患者术后6个月随访时药物控制率、药物减量控制率低于对照组，观察组饮食、运动控制率则高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3讨论

Kremen等[8]在1954年施行1例空回肠旁路手术，方法是将上段的空肠直接吻合到下段回肠，通过旷置大部分的小肠，从而减少营养物质的吸收。传统空回肠旁路术距Treitz韧带30 cm处离断窄肠，于距回盲瓣15 cm处与回肠行端侧吻合，由于残存功能肠段过短，易造成严重的短肠综合征，尽管手术减肥效果明显，但并发症及死亡率过高。而另一些实践证明是安全有效的术式被保留并不断改良完善。欧美等西方国家大量的临床资料已表明，许多类型的减重手术均具有非常明显的治疗代谢紊乱综合征的效果，对血糖的控制效果甚佳[9]。研究认为[10]，在十二指肠和近端空肠可能存在抗肠促胰岛素因子，起着协调平衡促胰岛素效应的作用，推测 T2DM 的发生是由于抗肠促胰岛素因子过分活跃引起的失衡，导致对吸收的碳水化合物的迟发性胰岛素反应和糖不耐受反应。2007 年在意大利罗马举行第1届“全球胃肠外科手术治疗2型糖尿病研讨会”，对胃肠外科手术治疗T2DM 进行评估并对临床应用做出建议[11]。如今，国内的研究重点也逐渐从单纯关注患者的减重到追求患者的高血糖、高血压、高血脂等代谢紊乱综合征的缓解和治疗效果上，特别是对于 T2DM 的治疗效果。国内也有越来越多的单位逐渐开展胃肠外科手术治疗糖尿病，并取得了一定的成果[12]。腹腔镜下改良空回肠旁路术是一种新型的小肠旁路手术，将空肠与回肠在适当位置进行单纯的侧侧吻合，而不进行任何形式的小肠切除或切断[13]。这种手术方式未见于任何文献报道，但避免在名称上与已废弃的“空回肠旁路术”（Jejuno-ilealbypass，JIB）”混淆，本研究根据这种新型小肠旁路手术后小肠的解剖形态（侧侧吻合使远近端小肠围成一个“环路”），将其命名为改良“空肠-回肠旁路术”。理论上讲，JIC中空肠与回肠的直接吻合能起到“短路”的效果，部分食物直接从上段空肠输送到末端回肠，从整体上缩短了食物传输至远端回肠所需的时间，符合后肠假说的条件[14-15]。本研究结果显示，术前两组空腹血糖、餐后2 h血糖水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后6个月两组空腹血糖、餐后2 h血糖水平较术前明显降低，差异有统计学意义（P<0.01）。但两组术后6个月相比，差异无统计学意义（P>0.05）。术前、术后6个月两组患者血脂水平、BMI比较，差异有统计学意义（P<0.05）;且两组术后6个月与术前相比，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者均无明显的术后并发症。观察组患者术后6个月随访时药物控制率、药物减量控制率低于对照组，观察组饮食、运动控制率则高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。

综上所述，腹腔镜下改良空回肠旁路术，可以较为明显地改善2型糖尿病患者的血糖、血脂水平，改善术后血糖控制方式，改善并发症的转归，但相对于肥胖的2型糖尿病患者，其体重并未得到较好的改善。

[参考文献]

[1] 车奎，赵世华，谭晓俊，等. 山东沿海居民糖尿病及糖尿病前期患病率10年变迁研究[J]. 中华内分泌代谢杂志，2017，33（6）：473-478.

[2] 胡瑞翔，杨景哥，杨华，等. 450例腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术后并发症的分析及处理[J]. 中华消化外科杂志，2017，16（6）：582-586.

[3] 孙宇琦，修云霞，杜超，等.空腹血糖水平对2型糖尿病肺部感染致多器官功能障碍综合征患者的诊断效果[J].中国医药科学，2018，8（23）：204-207.

[4] 嵇光年，朱利勇，李鹏洲，等.代谢手术治疗BMI为27.5～32.5 kg/m2的2型糖尿病患者的临床疗效[J].中国普外基础与临床杂志，2018，25（3）：271-275.

[5] 上官昌盛，闵长乐，向英.Roux-en-Y胃旁路手術对2型糖尿病伴肥胖患者生理指标与胰岛素抵抗影响的研究[J].中华普外科手术学杂志，2019，13（6）：582-584.

[6] 王文越，杨珵璨，王兵.减重代谢手术治疗重度肥胖合并2型糖尿病术后1年疗效分析[J].腹腔镜外科杂志，2018，23（1）：12-16.

[7] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中国实用内科杂志，2018，38（4）：292-344.

[8] Kremen AJ，Linner JH，Nelson CH. An experimental evaluation of the nutritional importance of proximal and distal small intestine[J].Annals of surgery，1954，140（3）：439-448.

[9] Pichamol J，Paul TK，Christopher CT. French comment on article Purse-string transoral outlet reduction （TORe） is effective at inducing weight loss and improvement in metabolic comorbidities after Roux-en-Y gastric bypass[J]. Endoscopy，2018，50（4）：459-460.

[10] 杜德晓，宫轲，朱斌，等. FTO基因对Roux-en-Y胃旁路术治疗2型糖尿病疗效的影响[J]. 中华普通外科杂志，2017，32（12）：1050-1053.

[11] 高源，吕一峰，马大喜，等. Roux-en-Y胃旁路术对肥胖大鼠脂肪肝的影响及机制研究[J].同济大学学报（医学版），2017，38（3）：25-29.

[12] 刘勇，马丹丹，邵俊伟，等.胃袖状切除术联合空肠旁路术对2型糖尿病大鼠血糖及胰高血糖素样肽1表达的影响[J].华南国防医学杂志，2018，32（9）：599-602.

[13] 龚小军，郜朝霞，王传明，等.改良回肠转位术对自发性糖尿病大鼠血胰高血糖素样肽-1、葡萄糖依赖释放多肽水平的影响[J].武汉大学学报，2018，39（1）：66-69.

[14] 王运芳.GLP-1R在糖尿病肥胖患者胰腺组织中表达变化及影响因素分析[D].青岛：青岛大学，2018.

[15] 刘洋，李梦伊，张松海，等.大华北减重与代谢手术临床资料数据库年度报告（2018）[J].中国实用外科杂志，2019， 39（2）：149-154.

（收稿日期：2021-05-14）