许圣威 陈玲玲 叶小凯 鄢锟 洪少青

[摘要] 目的 探讨肺康复治疗在中重度慢性阻塞性肺疾病患者的临床价值，并评估临床疗效。 方法 选取2018年10月至2020年6月本院收治的40例中重度慢性阻塞性肺疾病患者，其中男34例，女6例，将40例患者随机分成试验组及对照组，每组各20例。所有患者均使用常规药物治疗及生活方式干预，其中试验组在常规处理基础上进行肺康复治疗，定期复查收集患者肺功能指标、CAT评分。 结果 随访6个月后，试验组FEV1为（1.68±0.15）L、FVC为（2.48±0.15）L，高于对照组的（1.42±0.16）L、（2.15±0.13）L，差异有统计学意义（P<0.05）;试验组CAT评分为（22.25±1.87）分，低于对照组的（23.89±1.79）分，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 肺康复治疗可改善中重度慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能及临床症状，降低患者呼吸困难程度，从而提高生活质量和运动耐力。

[关键词] 中重度慢性阻塞性肺疾病;肺康复;肺功能;临床症状;呼吸困难

[中图分类号] R563.8          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）31-0041-04

[Abstract] Objective To explore the clinical value of pulmonary rehabilitation in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease， and to evaluate the clinical efficacy. Methods A total of 40 patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease admitted to our hospital from October 2018 to June 2020 were selected， including 34 males and 6 females. They were randomly divided into the experimental group and the control group， with 20 patients in each group. All patients were treated with conventional medications and lifestyle intervention. The experimental group were given additional pulmonary rehabilitation. The lung function indexes and CAT score were collected regularly. Results After 6 months of follow-up， the FEV1 and FVC in the experimental group were （1.68±0.15）L and （2.48±0.15）L， which were higher than those in the control group as （1.42±0.16）L and （2.15±0.13）L， with statistically significant differences （P<0.05）. The CAT score in the experimental group was （22.25±1.87） points， which was lower than that in the control group as （23.89±1.79）points， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion Pulmonary rehabilitation can improve lung function and clinical symptoms， reduce degree of dyspnea， and improve quality of life and exercise endurance in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease.

[Key words] Moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease; Pulmonary rehabilitation; Pulmonary function; Clinical symptoms; Dyspnea

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD），簡称慢阻肺，是临床上常见的、可以预防与治疗的慢性气道疾病，也是健康中国2030慢性疾病行动计划里重要疾病之一，其主要临床表现为以持续气流受限及呼吸道症状为特征的慢性疾病[1]，其气流受限多呈进行性进展，若不及时采取有效干预治疗，慢阻肺症状随时可能出现急性加重，影响患者生存质量和劳动能力，严重者因呼吸衰竭而病死[2]，因此，对慢阻肺患者及时治疗与管理非常重要，特别是中重度慢阻肺患者，临床上除使用吸入剂及生活干预外，联合肺康复锻炼治疗在一定程度上改善患者的呼吸困难症状及肺功能;因此，在中重度慢阻肺患者治疗过程中早期联合肺康复治疗，可提高治疗效果、促进患者康复、减少急性加重的发作[3]。本研究探讨2018年10月至2020年6月本院收治40例中重度慢阻肺患者，其中试验组除了常规药物治疗及生活干预后，联合肺康复训练治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般資料

选取本院2018 年10月至2020年6月收治的40例中重度慢阻肺患者为研究对象。其中男34例，女6例，将40例患者随机分成试验组及对照组，每组各20例。试验组中男17例，女3例;年龄61～74岁，平均（68.35±2.36）岁;对照组男17例，女3例;年龄60～76岁，平均（9.27±3.03）岁;两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①所有患者经临床症状、胸部CT、肺功能后确诊为慢阻肺，且患者GOLD肺功能气流受限严重程度分级均在2级和3 级;②无严重的心、肝、肾、脑及神经肌肉等疾病;③肢体活动正常且依从性好[4]。本研究经医院医学伦理委员会审查批准，且入选患者均为自愿参与研究，并签署本研究知情同意书。排除标准：①合并重度呼吸系统疾病（如肺大疱、毁损肺等），胸廓明显畸形影响肺功能，严重心功能不全及肝肾功能不全者;②合并严重脑部疾病、神经肌肉系统病变者;③恶性肿瘤者;④认知功能障碍、精神疾病及肢体功能活动障碍等不能配合者;⑤肺康复训练治疗配合度和依从性差、无法坚持长期随访者[5]。

1.2 方法

将40例患者随机分成试验组及对照组，每组各20例。两组患者按病情需要实施氧疗、常规药物治疗（糖皮质激素、抗胆碱药物、β2肾上腺素受体激动剂、化痰药等），并给予生活干预（戒烟、饮食指导等）、健康教育（吸入装置使用等）及定期复诊;待患者临床症状好转出院后对患者进行为期6个月的健康随访，回访过程中均对患者进行健康教育、指导肺康复实施，督促患者戒烟、职业防护及药物规范规律使用，并嘱患者每月定期门诊复诊。对照组患者不予配合肺康复训练，试验组根据患者具体病情制订相应的个体化肺康复治疗方案，并监督执行。肺康复治疗方案如下：（1）缩唇联合腹式呼吸训练方法：患者取舒适姿势，以半卧位、膝半屈曲最适宜，放松全身肌肉，特别是腹肌及辅助呼吸肌放松，双手分别放置于胸前及腹部，待快速呼气及吸气数次准备后，闭嘴用鼻缓慢进行深呼吸，待无法吸气后再屏气2～3 s，吸气时腹部放松、腹部凸起;之后缩唇缓慢呼气，呼气时可用手按压腹部，使腹部尽量回缩，直到无法呼出气为止。训练时吸呼比控制为1～2∶2～4，每次锻炼 10～20 min，2～3次/d，尽可能做到深吸慢呼的程度，且以放松、不费力、避免过度劳累为适度[6]。（2）吸气肌阻力训练（IMT）：通过专门带有阻力的呼吸肌训练器;①大于30% PLmax作为初治训练强度，一般刚开始吸气肌阻力负荷由小到大，逐渐减少孔径，增加吸气阻力至可承受范围内;②刚开始每次训练10次，循序渐进的锻炼，可轻松完成后逐渐增加到60次，每日2～3次;③每次肺康复训练后评估患者的吸气肌肌力、耐力等，再根据评估结果调整吸气肌训练负荷，训练过程逐渐提高吸气肌的强度和耐力，改善呼吸劳累感，减轻呼吸困难症状[7]。（3）监督管理：肺康复训练需要量身制订个体化训练治疗方案，根据自身实际情况选择恰当的训练方式，训练量需因人而异，循序渐进，以人不感疲劳为宜，且在训练过程中要及时观察监测心率、呼吸、脉搏（心率较安静时增加<20次/min，呼吸增加<5次/min，保持脉搏不超过100次/min为宜）。若在肺康复训练中出现咳嗽、胸闷、气喘及呼吸困难等加重，呼吸及心率加快，需及时停止训练休息;因此，慢阻肺患者肺康复训练过程中需控制好训练强度，制订个体化的肺康复训练计划，保证肺康复训练的治疗效果。

1.3 观察指标

①肺功能检查：具体包括第1秒用力呼气容积（FEV1）、所有用力呼气量（FVC）;②临床症状评估：按照慢阻肺CAT测试评分的8个问题评估患者临床症状严重程度及整体健康情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前，两组中重度慢阻肺患者FEV1指标分别为（1.36±0.12）L、（1.37±0.14）L;随访6个月后两组FEV1指标分别为（1.42±0.16）L、（1.68±0.15）L;治疗前，两组慢阻肺患者FVC指标分别为（2.06±0.15）L、（2.05±0.16）L;随访6个月后，两组FVC指标分别为（2.15±0.13）L、（2.48±0.15）L;研究结果示，试验组随访6个月后的FEV1、FVC指标情况均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组患者CAT评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

COPD是一种严重危害人类健康、影响生活质量的常见慢性气道疾病，需要长期的药物治疗及非药物治疗，其中药物治疗是大家熟悉和关注的，但非药物治疗常未引起大家重视和关注，慢阻肺非药物治疗除了包括患者健康教育和自我管理、戒烟戒酒、营养补充、疫苗、氧疗及职业防护外，还包含肺康复治疗。目前肺康复治疗已成为慢阻肺非药物疗法之一[8]，其作用越来越得到我国呼吸科医生的认可，国内很多医疗机构已逐渐开展肺康复对慢阻肺影响的研究;临床研究亦表明予慢阻肺患者实施肺康复训练可起到显著的临床治疗效果，改善患者生活质量[9];本研究对中重度慢阻肺患者进行为期6个月的肺康复训练治疗，并及时追踪随访，了解肺康复训练对中重度慢阻肺患者肺功能、CAT评分的影响。结果显示，科学、规范的肺康复训练治疗可减轻慢阻肺患者呼吸困难及疲劳感，提高患者活动耐力，改善生活质量，及减低未来住院风险，特别是4周内的再住院风险。因此，对于有呼吸困难的慢阻肺患者，肺康复训练应作为慢阻肺治疗常规推荐[10]。

由于国内肺康复起步较晚，发展缓慢，人们对肺康复的认识较局限，医护人员对肺康复重视程度不够，对于肺康复治疗意义、康复技术认识不足，公众和患者对肺康复知晓率低下，造成中重度慢阻肺患者不能早期实施肺康复治疗，导致患者生活质量下降。2013年美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会明确新版的肺康复训练定义，肺康复训练是一种针对慢性呼吸系统疾病患者的全面评估，并量身制订个体化、多学科、综合干预方法，在患者的个体化综合治疗中加入肺康复，旨在通过稳定或逆转疾病的系统损害以减轻患者临床症状、优化功能状态、提高慢阻肺患者心理状态和生理健康，增加患者参与度，并促使慢阻肺患者坚持长期健康活动以提高疗效[11]。综合肺康复项目包括患者评估、呼吸肌训练、运动能力方式训练、健康宣教和社会心理支持。患者通过病情评估后，在病情许可下，制订个体化的肺康复治疗方案，比如通过缩唇--腹式呼吸训练、吸气肌阻力训练及步行等锻炼，可改善患者吸气肌肌力（特别是膈肌肌力）、6 min步行距离，促进其全身耐力的提高，从而改善慢阻肺患者心肺功能，减轻临床症状。在中重度慢阻肺患者诊治过程中，早期进行肺康复治疗是安全有效的，可有效延缓神经肌肉下降速度，且维持肺康复训练增强肺康复治疗效果[12]。相对禁忌证包括：①合并严重呼吸系统疾病（肺大疱）、胸廓明显畸形影响肺功能者;②严重心功能不全、不稳定心绞痛、急性心肌梗塞及肝肾功能疾病者;③合并神经-肌肉系统病变致活动困难者;④认知功能障碍、精神疾病及肢体功能活动障碍等不能配合者。对于合并以上症状慢阻肺患者，暂不建议做肺康复。本研究里肺康复治疗方案包括缩唇--腹式呼吸训练、吸气肌阻力训练及监督管理;根据患者病情评估，制订科学规范的肺康复治疗计划，长期维持肺康复质量，并跟踪随访6个月后，观察及评估患者临床症状、呼吸困难程度及肺功能情况等。慢阻肺患者综合评估内容包括肺功能受损程度、临床症状、生活质量、急性加重风险、再住院率、致残率及病死率等预后情况[13]。肺功能检查是诊断慢阻肺的“金标准”，是慢阻肺气流受限的严重程度评价、疾病进展监测的一项重要依据，也作为评估治疗反应及判断预后最常用的指标[14]。本研究主要检测肺功能的第1秒用力呼气的气体容积（FEV1）、用力呼气肺活量（FVC）评估患者气道受限情况及病情严重程度;通过肺康复训练，发现试验组患者的FEV1和FVC较对照组有一定改善，差异有统计学意义（P<0.05），考虑与慢阻肺患者气流受限具有不完全可逆性有关，随着肺康复实施时间逐渐延长，患者肺功能可出现一定程度的改善。评价患者临床症状、生活质量及健康状况，本研究主要采用慢阻肺CAT测试评分的8个问题评估患者临床症状严重程度及整体健康情况，并作为慢阻肺患者肺康复训练评估治疗的重要监测手段和预测再住院率的重要因素[15-17]。这表明通过呼吸肌的肺康复治疗，控制深慢呼吸，减少肺内的功能残气量，增加肺通气及换气功能，并锻炼呼吸肌肉，增强患者呼吸肌的肌力及耐力，特别是膈肌肌力，减轻慢阻肺患者呼吸困难症状，提高慢阻肺患者活动能力，改善患者生活质量。

综上所述，对中重度慢阻肺患者进行肺康复训练，只要临床症状改善和生命体征稳定，即可早期开展肺康复治疗，锻炼呼吸肌，提升患者活动耐力，提高慢阻肺患者的治疗效果，改善临床症状、减轻患者呼吸困难程度及优化肺功能，从而改善患者生活质量。对中重度慢阻肺患者实施个体化及规范的综合肺康复治疗方案，操作性强，安全性好，临床医师应重视及掌握肺康复治疗，并坚持长期肺康复，有利于强化肺康复治疗效果，延长肺功能恢复持续时间。但本研究样本量相对较少，随访时间仅6个月，存在一定的局限性，尚无法完全评估预测肺康复训练对中重度慢阻肺患者治疗的收益及风险，且如何制订个体化肺康复方案，目前无统一标准，今后还需继续完善实验研究设计、扩大研究样本量、延长随访时间，进一步探讨及优化肺康复训练治疗对中重度患者的方案及策略，明确肺康复训练方式可能带来的最大益处和如何维持长期持续治疗效果等。

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（收稿日期：2021-04-12）