朱美丽　胡江飚　陈海挺　陈赛璇

[摘要] 目的 观察气弹式体外冲击波对偏瘫患者肩痛的治疗效果。方法 将60例伴有肩痛的偏瘫患者分为观察组和对照组，每组30例。对照组进行综合常规康复治疗；治疗组在此基础上加用气弹式体外冲击波治疗（ pneumatically ballistic extracorporeal shock wave therapy，ESWT）。ESWT治疗前和一个疗程后进行目测类比法（VAS）肩痛评估、肩关节活动度（ROM）测定以及上肢运动功能（Fugl-Meyer评分）评定。结果 两组患者在一个疗程的治疗后肩痛程度、肩关节主动屈曲活动度及上肢运动功能均有改善（P<0.05），观察组的VAS、ROM、Fugl-Meyer（上肢）评分均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。结论 气弹式体外冲击波有助于改善偏瘫患者肩痛程度和关节功能。

[关键词]：体外冲击波 肩痛 脑卒中偏瘫 康复疗效

[Abstract]：Objective To observe the clinical efficacy of pneumatically ballistic extracorporeal shock wave therapy （ESWT） in treating hemiplegic shoulder pain.

Methods Sixty patients with hemiplegic shoulder pain were randomly divided into observation group（30cases） and control group（30cases）. Patients in each group were given clinical treatment and regular physical therapy，pneumatically ballistic extracorporeal shock wave therapy was conducted in observation group.All patients were evaluated with

visual analogue scale （VAS）in shoud pain，shoulder joint range of motion（ROM）and Fugl-Meyer motor assessment（upper limb）（FMA-U） pre-treatment and after treatment.Results Compared with those before treatment，the ROM and FMA-U scores significantly increased and the VAS score significantly decreased after treatment in both groups（P<0.05）. the ROM and FMA-U scores in observation group were significantly higher and the VAS score significantly was lower than those in control group（P<0.01）.Conclusion ESWT therapy is a better therapy for hemiplegic shoulder pain.

KEY WORDS：extracorporeal shock waves；shoulder pain；hemiplegia；rehabilitation effect.

偏瘫肩痛（hemiplegic shoulder pain，HSP）是脑卒中患者最常见的并发症之一，约50%～70%的偏瘫患者在发病的不同时期有肩痛的主诉，可发生在卒中早期，也可发生于后期，多于偏瘫后1～3个月内出现[1]，由于肩痛患者同时伴有肩关节活动受限，会影响患肩的肢体功能锻炼，影响康复疗效及患者的活动能力。本文观察气弹式体外冲击波治疗偏瘫患者肩痛的疗效。

1.临床资料和方法

入选标准：①均符合全國第四届脑血管病会议制订的诊断标准[2]，经头颅CT或MRI确诊为脑出血或脑梗死的患者；②在本院行康复训练的偏瘫肩痛患者；③病程在12月以内；④同意参加康复治疗、体外冲击波治疗及测试。

排除标准：①感染性、肿瘤性疾病引起的肩部疼痛及功能障碍；②孕妇；③严重认知障碍；④ 严重心脏病、心律不齐、体内安装起博器者；⑤凝血功能障碍及血栓患者。

1.1一般资料：选择2014.11-2016.4符合条件在本院门诊或住院治疗的患者60例，随机分为2组，观察组30例，男19例，女11例，年龄41～78（60.33±10.96）岁，病程平均（3.1±1.8）个月，其中脑梗死18例，脑出血12例；对照组30例，男20例，女10例，年龄40～80（61.83±10.79）岁，病程平均（3.3±1.9）个月，其中脑梗死17例，脑出血13例。两组患者治疗前后的性别、年龄及治疗前伴发的症状差异均无统计学意义（p>O.05）。

1.2治疗方法

a.对照组：采用基础疾病药物治疗和常规康复治疗，包括非甾体类药物、针灸、中药熏洗、理疗、运动疗法等。

b.观察组：在对照组上述治疗基础上，使用气弹式体外冲击波治疗机进行偏瘫肩痛侧痛点的体外冲击波治疗（ESWT），具体方法：患者取健侧卧位或坐位，以肩部压痛点为中心，涂抹耦合剂在指定位置同时冲击波治疗头垂直于压痛点的表面进行冲击波治疗，对压痛点不明显或表现为非点状痛者，以其肱二头肌和冈上肌肌腱为中心进行治疗。冲击波强度为1.5-3 bar，每个部位1000-2000个脉冲，每5天1次，连续治疗6次为一个疗程。 冲击波治疗时要询问患者的感受，疼痛加重时立即停止，重新确定部位，治疗后要注意皮肤情况，有破损要及时治疗。

1.3评定指标：疗程开始、结束时分别对两组患者进行①疼痛程度评分，采用目测类比法（visual analogue scale，VAS）评定患者患处的疼痛强度：0分为无痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～9分为重度疼痛；l0分为强烈疼痛。②肩关节活动度（ ROM）测定：有量角器测定肩关节前屈主动活动度。③采用Fugl-Meyer评估表中上肢部分的积分（总分66分）评定偏瘫侧上肢的运动功能。

1.4统计学方法：应用SPSS13.0统计软件进行统计学处理。计量数据用均数±标准差（±S）表示，两组间均数比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

两组患者在治疗一个疗程后偏瘫侧肩痛、肩关节主动屈曲活动度及偏瘫侧上肢的运动功能与治疗前比较均有改善，差异有统计学意义（P<0.05），见表1，表2。观察组治疗一个疗程后各项评分目测类比评分（VAS）、肩关节活动度 （ROM）和上肢运动功能评分（Fugl-Meyer）均显著优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。两组患者治疗前后肩关节疼痛程度评分、肩关节主动屈曲活动度、Fugl-Meyer（上肢）的评分，见表3。

3. 讨论

偏瘫肩痛一般发生在脑卒中后1～3个月，发生率较高，以肩部疼痛和肢体功能障碍为主要特征。脑卒中引起肩痛的病理生理机制未完全明确，考虑多种病因均可导致[3]，常见的原因包括脑卒中后引起肩关节周围肌群松弛、肩关节半脱位、牵拉性臂丛神经伤、粘连性关节囊炎、肩袖损伤、反射性交感神经营养不良[4]、患肢不恰当的体位保持和处理等，患者解剖位置不同及年龄差异，对其发生也有一定的作用，此外，患者及治疗师的不正确的治疗方法，也是肩痛发生的一部分原因。肩痛不仅在活动时存在且在静止位时也存在，由于肩痛患者难以忍受患肩的肢体功能锻炼，也会引起情绪低落，影响康复疗效[5-6]。而常规康复治疗包括运动疗法、针灸、中药薰洗、理疗等康复治疗技术，口服药物、肉毒素注射等也有一定疗效，但各有缺陷[4-5]，目前对于脑卒中肩痛的治疗通常采取综合康复的措施。国内外有报道采用体外冲击波治疗偏瘫肩痛取得良好疗效[7-8]。

体外冲击波是一种间隔数微秒的聚能、单脉冲波，利用声波经由反射后集中成高能量的冲击波作用于病变部位，促进组织增生，达到修复的目的。自从1980年首次应用于泌尿系结石的碎石治疗，近10年来其应用范围逐渐从碎石、骨折不愈合的治疗逐渐扩大到慢性疼痛治疗领域，其治疗效果肯定[9]。气弹式体外冲击波的产生原理是利用压缩空气去驱动一个类似运动活塞的射弹，射弹获得加速度后撞击一个刚性的治疗头的尾端，治疗头的前端通过耦合剂作用于与之接触的人体组织。其疗效主要取决于生物学效应的发挥，即机械应力效应及空化效应[10]，同时也受冲击频率和治疗周期的影响。（1）机械应力效应方面[11-12-13-14]：高能量的冲击波在肩关节骨、关节囊、肌腱和韧带等不同密度之间产生能量梯度，通过治疗探头的定位和移动，在骨和软组织、骨和肌腱及骨组织之间产生不同的机械应力，表现对细胞产生拉应力和压应力。拉应力可松解粘连的肩关节周围软组织，促进循环，压应力使细胞弹性变形，增加细胞的摄氧，还可以引起细胞内部的物质运动，减少组织代谢产物的积聚，达到肩关节局部消炎、松解粘连、缓解疼痛的目的。（2）空化效应方面[15-16-17]：冲击波在人体组织内传导时，组织中含有大量的气泡，在冲击波作用下数个微秒内迅速膨胀，在100微秒后破裂，产生次级、球形冲击波，剪切组织，释放自由基，靶向冲击病变的软组织，从而产生空化效应。空化效应有利于疏通闭塞的微细血管，使该部位微循环加速，改善局部组织血液循环，减轻无菌性炎性反应，并对肩部痛觉神经感受器进行过度刺激，使其后续的向心性冲动无法传递，抑制疼痛信息的感应，达到缓解疼痛的目的。另外，大量研究表明[18-19-20]：冲击波能促进P物质和前列腺E2物质释放，选择性地破坏某些神经元，减轻相关免疫反应，达到止痛的目的。冲击波还能促进机体释放氮氧化物，促进血管形成，从而增强血液循环，促进机体代谢及组织再生。冲击波还能抑制机体释放自由基，增强体内细胞的防御机制，减轻疼痛。

本文研究表明，在常規药物、针灸、中药熏洗、理疗、运动治疗等综合康复的基础上，配合气弹式体外冲击波治疗，患者偏瘫侧的肩痛、肩关节主动屈曲活动度及偏瘫侧上肢的运动功能评分较对照组均有明显改善。说明该方案可促使脑卒中偏瘫患者肩痛症状缓解，同时改善患侧上肢运动功能，增加肩关节的活动度，提升患者活动能力，并能缩短治疗周期。因体外冲击波是一种非侵入性治疗技术，具有作用位点精确、无需麻醉、安全、无痛、副作用少、高效、经济等优点，有望在脑卒中偏瘫肩痛治疗综合方案中得到广泛的应用。另外，在冲击波治疗的过程中，因个体对疼痛敏感性不同，建议从低频率开始，根据患者的适应情况逐渐调整频率，直到患者能够耐受且不损伤皮肤的最高频率。患者个体使用冲击波治疗肩痛的强度及周期目前尚无统一标准，可在临床过程中不断积累经验。

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