刘雪艳，李春华，舒伟强，王惠秋，杨 佳，唐光孝，戴 欣， 邓 静，严晓峰，吕圣秀*，李咏梅

(1.重庆市公共卫生医疗救治中心医学影像科，3.结核科，重庆 400036；2.重庆医科大学附属第一医院放射科，重庆 400016)

肺组织胞浆菌病是一种原发性真菌病，主要流行于北美、中美洲和南美洲国家[1]，在我国多为散发病例。随着国际交流增多，近年来我国输入型肺组织胞浆菌病例呈增多趋势。该病病原学诊断较为困难，细菌培养阳性率低，且耗时长达6周左右[2]，组织胞浆菌抗原检测在我国大部分医院尚未开展。作为一种快速、无创、可重复性高的检查手段，胸部CT对该病的诊断及鉴别诊断具有重要作用。本研究回顾性分析急性肺组织胞浆菌病的胸部CT表现及其动态变化特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年4—8月10例临床诊断急性肺组织胞浆菌病患者，均为男性，年龄30～56岁，中位年龄47.5岁；均曾未采取任何防护措施于圭亚那合作共和国一处存在大量蝙蝠粪便的废弃隧道内进行清理积土作业，随后同期出现不同程度呼吸道症状；符合2008年欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组侵袭性真菌病修订定义[3]中的急性肺组织胞浆菌病诊断标准；临床症状包括咳嗽、发热、头痛、头昏、腹泻、呼吸困难及意识障碍。10例人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)抗体检测结果均呈阴性，其中1例肺泡灌洗液培养为荚膜组织胞浆菌，5例血清组织胞浆菌抗原检测阳性，1例纤维支气管镜灌洗液检出荚膜组织胞浆菌特异性核酸片段，其余3例未接受病原学检测；均接受美国感染病学会指南[4]推荐的规范治疗。

1.2 仪器与方法 治疗前对患者行胸部CT平扫，治疗过程中根据需要复查CT。采用GE 64排螺旋CT仪。管电压120 kV，自动管电流，层厚及层间距均为3 mm，螺距1.375∶1。

由3名具有10年以上胸部影像学诊断经验的副主任及以上职称医师分析图像，意见不一时共同协商决定。观察首次胸部CT所示病变分布、范围、大小、形态、纵隔、胸膜改变及其他脏器受累情况，记录治疗过程中病变动态变化。

根据病变在肺内的分布情况，将所有肺叶均可见结节、受累肺叶结节数目>10个者归为弥漫分布组；其他归入散在分布组。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。计量资料符合正态分布者以±s表示，否则以中位数(上下四分位数)表示。采用独立样本t检验(正态分布且方差齐)或Mann-WhitneyU检验(非正态分布或方差不齐)比较2组间组织胞浆菌暴露时间、住院时间及首次CD4+细胞计数的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 首次胸部CT表现

2.1.1 结节样病变 10例(10/10，100%)5个肺叶均可见结节分布，周围见晕征(图1A、2A)；其中4例(4/10，40.00%)大小不等结节呈弥漫分布(图1A)，直径0.05～1.10 cm，部分相互融合，归入弥漫分布组；6例(6/10，60.00%)直径0.20～1.90 cm结节散在分布(图2A)，归入散在分布组。

2.1.2 炎性浸润样病变 4例(4/10，40.00%)见斑片状、大片状影(图1B、1C)，密度不均，边缘模糊，3例位于双肺下叶、1例位于右肺中叶内侧段；3例(3/10，30.00%)见斑片状、条片状磨玻璃密度影(图2A)，2例位于双肺下叶胸膜下，1例位于双肺上叶。3例未见明显炎性浸润样病变。

图1 患者男，50岁，急性肺组织胞浆菌病，弥漫分布组，首次胸部CT A.CT肺窗图像示双肺弥漫分布结节影，伴晕征(箭)，小叶间隔增厚； B、C.不同层面纵隔窗CT图像示右侧少量胸腔积液(长箭)，心包少量积液(短箭)，双肺下叶斑片、大片状影

2.1.3 淋巴结改变 10例(10/10，100%)纵隔淋巴结均增大(图2B)，其中2例(2/10，20.00%)见纵隔淋巴结钙化，8例(8/10，80.00%)增大淋巴结密度均匀，CT值32～46 HU；8例(8/10，80.00%)伴肺门淋巴结增大。

图2 患者男，56岁，急性肺组织胞浆菌病，散在分布组 A.首次胸部CT肺窗图像示双肺散在分布伴晕征结节影(长箭)及片状磨玻璃影(短箭)； B.首次胸部CT纵隔窗图像示纵隔淋巴结增大(箭)； C.治疗1个月后CT肺窗图像示左肺上叶结节体积增大； D.治疗3个月后CT肺窗图像示结节周围晕征逐渐吸收

2.1.4 伴发征象 10例中，4例(4/10，40.00%)小叶间隔增厚(图1A)；5例(5/10，50.00%)伴浆膜腔积液，其中3例(3/5，60.00%)双侧胸腔积液、1例(1/5，20.00%)右侧胸腔积液(图1B)，4例(4/5，80.00%)心包积液(图1C)；1例(1/10，10.00%)存在多发肺大疱；1例(1/10，10.00%)见胸壁水肿；8例(8/10，80.00%)脾大。

2.2 2组间组织胞浆菌暴露时间、住院时间及首次CD4+细胞计数比较 弥漫分布组与散在分布组之间，组织胞浆菌暴露时间、住院时间及首次CD4+细胞计数差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表1。

表1 弥漫分布组与散在分布组急性肺组织胞浆菌病患者病原暴露时长、住院时间及首次CD4+细胞计数比较[中位数(上下四分位数)]

2.3 临床转归及治疗过程胸部CT表现动态变化 完成治疗后9例好转出院，1例转至社区医院接受康复治疗。

治疗后2例(2/10，20%)病灶呈持续缩小。1例(1/10，10%)病灶于治疗14天后吸收，31天后左肺下叶炎性浸润样病灶再次增多，于56天后好转。5例(5/10，50%)治疗14天或28天后肺内局部病灶增多或增大，胸腔积液新发或增多各2例，心包积液新发或增多各1例，治疗49天后复查CT示5例患者肺部病灶及积液逐渐吸收好转；1例(1/10，10%)治疗14天后双肺结节影增大，持续治疗后复查CT示病变吸收好转；1例(1/10，10%)治疗28天之前病灶持续缩小，治疗49天及78天后右肺上叶尖段结节持续增大，78天并检出双侧胸腔积液，治疗105天后复查CT显示胸腔积液吸收，双肺病灶缩小。

3 讨论

组织胞浆菌病为荚膜组织胞浆菌所致深部真菌感染。组织胞浆菌常分布于含有蝙蝠或鸟类粪便的土壤中，吸入被鸟或蝙蝠粪便污染的泥土或尘埃中的真菌孢子可导致感染[5]，参加洞穴探险、清洁有鸟或蝙蝠粪便覆盖的建筑等活动引起暴露[5-7]。本组10例患者集体发病，流行病学史相同，临床症状类似，考虑为相同病原感染，且部分患者组织胞浆菌相关实验室检查结果阳性，临床均诊断为急性肺组织胞浆菌病。

影像学上，肺组织胞浆菌病可表现为肺内结节影、斑片影、粟粒影、晕征及反晕征[8-12]，伴或不伴纵隔淋巴结增大；典型表现为结节影周围存在晕征。本组病例未出现反晕征，其余CT表现与文献报道相符，且均见伴晕征的肺结节。肺组织胞浆菌病的影像学表现可分为肺炎型、结节型、粟粒型、淋巴结型及混合型[13]，但目前尚无CT表现分型的规范标准，故本研究仅根据结节分布情况进行分组观察。

弥漫分布组患者暴露于组织胞浆菌的时间较长，孢子通过血液或气道播散至肺部而形成病灶[14]；散在分布组患者暴露时间较短，肺内结节由组织胞浆菌感染的肺薄壁组织收缩而致[4]。本组结果显示，弥漫分布组肺部受累范围较散在分布组更广，病情更重，住院时间更长，而首次CD4+细胞计数较后者降低。CD4+细胞计数降低表示患者免疫水平受抑制，对感染病菌的抵抗力降低；弥漫分布组暴露时间长于散在分布组，可能暴露量越大对机体造成的危害越严重，导致患者CD4+细胞计数下降。因此，结节分布类型可能与患者免疫状态及暴露时间有关，但其间是否存在线性相关有待进一步观察。晕征指围绕结节或肿块周边的磨玻璃样密度影[15]，有学者[16]认为，其是免疫功能低下患者感染侵袭性肺曲菌病的早期表现，但亦有研究[8]发现，其是组织胞浆菌病急性感染的表现。本组CT表现均可见晕征，证实晕征可提示组织胞浆菌病急性感染。本组患者均出现纵隔淋巴结增大，其为急性肺组织胞浆菌的早期并发症，可能与组织胞浆菌经淋巴结系统播散至纵隔淋巴结导致增大有关。

治疗过程中本组5例出现心包积液，原因是宿主对真菌感染的免疫反应或邻近纵隔淋巴结炎所致并发症，而非心包直接感染。肺组织胞浆菌病病程中，胸膜疾病并不多见，而心包炎相关疾病则较多见。本组7例(7/10,70.00%)出现胸腔积液，高于文献[13]报道，推测与本组患者长时间于密闭环境下暴露于大量组织胞浆菌孢子之中，使机体产生强烈炎性反应有关。本组10例治疗3个月后病情均好转，其中8例在诊疗过程中先后出现病情进展，原因可能在于疗程未足或机体短期内对组织胞浆菌出现免疫应答。

影像学诊断急性肺组织胞浆菌病常需与以下疾病相鉴别：①尘肺，有明确粉尘接触史，肺内结节呈对称性优势分布于肺野内中带，密度高、边界清，常伴纵隔淋巴结钙化；②血行播散性肺结核，临床常有低热、盗汗等症状，可呈大小、密度、分布“三均匀”的粟粒性结节[17]或“上重下轻”大小不一的结节影，常不伴晕征；③肺内转移瘤，多有原发肿瘤史，表现为边界清晰、随机分布的结节影；④结节病，肺内结节沿淋巴道分布，常伴对称性肺门淋巴结肿大。

综上所述，急性肺组织胞浆菌病的CT表现具有一定特征性，治疗前及治疗过程行胸部CT有助于诊断、鉴别诊断及评价疗效。