杨 晓，李小娟

(天津中医药大学第二附属医院呼吸科，天津 300150)

心肺同治的观点最早由明代医家程玠提出。他在《松崖医径·凡例》中言：“前辈云，肝肾同归于一治。余谓心肺亦当同归于一治。”[1-2]《黄帝内经》奠定了其理论基础，认为心肺同居上焦胸腔之中，位置毗邻，经络相连，阴阳相应；心为君主之官，主一身之血脉，主神志；肺为相傅之官，主一身之气，主宣发肃降，主通调水道[3]。心与肺关系紧密，相互为用。《伤寒论·太阳病篇》共载方剂 75 首，与心肺相关的方剂有48首，超过总数的一半。之后历代医家在此基础上不断探索、发展、创新，并将“心肺同治”理论运用于临床，在慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、肺心病、冠心病、心衰等疾病的治疗中取得了良好的临床疗效。

1 心肺同治的理论基础

心与肺不能简单地用阴阳五行关系来解释[4]。心肺同居上焦胸中。《素问·痿论篇》云:“肺者……为心之盖也。”宋代王怀隐在《太平圣惠方》中云:“夫肺居膈上，与心相近，心主于血，肺主于气，气血相随，循行表里。”《类经·三卷》[5]云：“肺与心皆居膈上，位高近君，犹之宰辅，故称相傅之官。肺主气，气调则营卫脏腑无所不治，故曰治节出焉。”

经络是心肺相联系的信息通路[4]。《灵枢·经脉》言:“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺，从肺系横出腋下，下循臑内，行少阴心主之前，下肘中……”“心手少阴之脉，起于心中，出属心系，下膈络小肠……其直者，复从心系却上肺，下出腋下，下循臑内后廉，行太阴心主之后。”肺手太阴之脉，上行经腋下，行手少阴心经之前。手少阴经从心中出来后，经心系上达肺部，心与肺经络相连，使得心肺间建立起信息通路。

心血肺气相互为用，心主血脉、肺主气。心有推动血液在脉管内运行以营养全身的功能。血液运行于脉中，有赖于心和脉的互相合作。肺主一身之气，与宗气的生成有密切的关系。两脏相互配合，保证了气血的正常运行，维持了人体各组织、器官的新陈代谢。《素问·经脉别论篇》载有“肺朝百脉”，说明心主血脉必朝会于肺，心与肺、气与血相互依存。仅有血而无气的推动，则血滞不行，成为瘀血；仅有气而无血，则气无所依附而涣散不收。气为血帅，血为气母，气行则血行，气滞则血瘀。杨士灜在《仁斋直指方论·血荣气卫》中指出:“夫人所以根本此性命者，气与血也。”[6]300又说:“人之一身，不离乎气血。”[6]58。在病理上，肺的宣肃功能失调可影响心主行血的功能而致血液运行失常。心的功能失调,也会影响肺的宣发和肃降。肺气虚弱，心脉内的宗气不足，久则肺心两虚，心气不能推动心血，而形成心血瘀阻的心胸疼痛；心气不足，血瘀不运，阻滞肺脉，以致肺气宣降失职而出现咳喘；心主火，心火过旺会灼伤肺阴，出现心烦、失眠、咳血等症状。

2 心肺同治在临床中的应用

2.1 慢性阻塞性肺疾病

COPD是一种可以治疗、可以预防的慢性呼吸系统疾病，持续存在的呼吸道症状和气流受限是其特征表现[7]。COPD可归属于中医学“肺胀”范畴。中医学认为心肺共主一身气血，气、血是构成和维持人体生命活动的基础。气血调和，运行通畅，则身体康健；气血不和，则生百病[8]。肺胀是多种慢性肺系疾病长期反复发作，迁延不愈，肺气胀满不能敛降而致。肺朝百脉，主一身之气，全身的气血通过经脉聚集于肺。肺气亏虚，呼吸功能受损，清气吸入减少，宗气生成不足，不能助心行血，血脉瘀滞。中医治疗COPD时予以益气活血化瘀法，使正气得复，统摄有力，瘀血可去，新血易生，气血调和。刘金玉等[9-10]用中药制剂橘红片联合通心络治疗COPD合并不稳定性心绞痛，可以改善患者胸闷、胸痛、呼吸困难症状，降低心脏标志物N末端脑钠肽前体、心脏肌钙蛋白I、血清C反应蛋白、白细胞介素1β、圣乔治评分，提高6分钟步行试验及肺脏指标Clara细胞分泌蛋白-16水平。

2.2 冠心病

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是动脉粥样硬化导致心脏冠状动脉血管病变的常见疾病[11-13]，属中医学“胸痹”范畴[14]。胸痹的主要病机为心脉痹阻，病位在心，与脾、肝、肾、肺四脏相关[15]。心主血脉；肺主气，司呼吸，肺朝百脉。肺主一身之气，推动全身血液的运行。《灵枢·邪客》曰：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”宗气充足，则呼吸正常、血脉运行通畅；宗气不足则血脉凝滞胸中，满闷或胸痛；宗气下陷，鼓动无力，则心悸脉细弱而迟或小数，或促或结、代脉。刘玉金等[16]发现COPD和冠心病常相互影响，促进疾病进展；认为宗气为心肺相关的功能基础，营卫相关是心肺相关的核心；宗气亏虚是COPD和冠心病的发病基础，营卫交会是COPD合并冠心病的核心机制，痰瘀毒互结难解而进一步损伤精气是COPD合并冠心病进展的关键因素。胡晓玲等[17]临床观察结合中医学理论发现，慢性肺源性心脏病合并冠心病，是临床常见病、多发病,多由慢性肺系疾病反复发作，长期咳喘，导致肺气亏虚，气血运行不畅，痰瘀阻滞、迁延日久；或久病失治，或年老体衰、阳气亏虚、六淫之邪侵袭人体，累及心肾而成。其病位在肺，继而累及脾肾心，病理因素多为痰瘀[3]。病机为心肺气虚痰瘀，治疗以益气化痰活血法为原则[18]。国医大师周仲瑛在论述冠心病的治疗中强调治血与治气的重要性，倡导两者并举，针对不同阶段的胸痹心痛病，谨守其气血虚实变化之病机，灵活合用补气、行气、活血等气血并治之法，才能收到良好的临床疗效[19]。

2.3 心 衰

心衰是各种心血管疾病发展的终末期，是各种心脏结构或功能疾病损伤心室充盈和(或)射血能力的结果，是一种复杂的临床综合征，严重威胁着人类的生命，是心血管疾病死亡的主要死因[20]。中医古籍中无“心衰”的病名，可归属于“喘证”“水肿”“心悸”“心水”[21]“心胀”[22]范畴。气血功能失调是心衰的主要病理基础[23]。《景岳全书》记载:“气全则神旺……血盛则形强。”人体机能活动的强弱与血气的盛衰及运行息息相关[24]。《素问·调经论篇》曰：“血气不和，百病乃变化而生。”国医大师邓铁涛教授认为宗气具有“贯心脉”，推动血液循环的重要功能。肺与宗气的生成有密切的关系，宗气又通过心脉而布散全身，营养各脏腑组织维持它们的正常功能活动。提出心衰的病机关键为“心气先虚、肺水再郁、心肺同病、本虚标实”[25]，结合五脏相关学说，注重心肺同治，创立补心泻肺法治疗慢性心衰。补心使心气充足，心阳得振，心主血功能正常；泻肺使肺内生之水得利，肺宣发肃降功能正常[26]。陆曙教授从气血辨证治疗，气虚血瘀为基本病机，根据病情辨证选方，灵活加减，以平衡气血，使气旺血行[23]。气虚、气机不畅，瘀血较轻，治疗宜补虚行气为主，方用补阳还五汤、补中益气汤、参苓白术散加减。当出现瘀血时，以活血化瘀为主，予以血府逐瘀汤、降防保心胶囊。杨娟等[27]基于心肺同治法采用参蛤散治疗慢性心力衰竭，可以有效地改善患者心功能分级、中医证候积分和 6 min步行距离。

2.4 其他疾病

有文献报道，《伤寒论》治疗太阳病的方剂多与心肺有关，从肺论治的条文有32条[28]，与心相关的证候有心阳虚、水气凌心、结胸等。《素问·阴阳应象大论篇》云：“肺生皮毛。”《素问·刺禁论篇》指出：“心部于表。”太阳经主表，心肺亦主表，从病邪犯表而论，太阳病病位与心肺有密切的联系。太阳病犯人，卫气受损，营血不能与卫气运行，出现一系列营卫不和的症状，如恶寒、发热、自汗等。而太阳病若误用“汗”“下”“吐”，便会出现坏病，出现烦躁、虚烦等扰心症状 ；汗法不当而出现邪热壅肺的证候。故太阳病与心肺相关[29]。有关鼻病治疗的相关文献，《证治准绳·七窍门》引用《难经》条文说：“心主五臭，肺主诸气，鼻者肺之窍，反闻香臭者，何也？盖以窍言之，肺也，以用言之，心也。”[1]罗才贵教授在痤疮的治疗中依据“诸痛痒疮，皆属于心”“肺主身之皮毛”，以泻白散合犀角地黄汤加减治疗，并对患者进行心理疏导，缓解患者负面情绪[30]。李重等[31]认为放射性肺损伤相当于中医学的“肺痿”。放射性肺损伤的肿瘤患者不可避免地伴有放射性心脏损伤。基于心肺相关理论的整体观念，当归补血汤的功效更符合放射性肺损伤合并放射性心脏损伤的病理状态。袁圣龙等[32]根据心肺的生理功能，认为心肺在抑郁症的发生发展及预后中有着重要意义，用药时要考虑疏通气机，调和气血，采用补心肺之气、养心肺之阴、宣通肺气和通脉养心的治疗方法。

3 讨 论

心肺相关理论源于中医整体观念，核心是气血相关[31]。西医学提出“整体整合生理学医学新理论体系基本架构”[33-35]“呼吸循环代谢一体化”“心肺一体”假说[17]，与中医学的心肺相关相一致。在临床工作中，心肺同治在多种疾病的治疗上取得的疗效比一脏得病只治疗某一脏更有利于患者疾病的康复。《灵枢·经脉》曰：“肺所生病者，咳，上气喘渴，烦心胸满。”说明喘咳等肺系疾病可影响至心神[36]。《灵枢·本脏》曰:“肺大则多饮，善病胸痹。”《灵枢·厥病》曰:“厥心痛，卧若徒居心痛间；动作痛益甚，色不变，肺心痛也，取之鱼际、太渊。”《难经·十四难》提出心肺虚损性疾病的治疗原则为“损其肺者，益其气; 损其心者，调其荣卫”。张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证》曰:“咳逆倚息不得卧，其形如肿，谓之支饮。”以木防己汤治疗“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧”之证。总结学习前人经验，在临床中灵活运用中医学的理论基础，可提高临床疗效。