曾雅雯

(湖南中医药大学，湖南 长沙 410000)

中医学理论体系的形成与发展历程是一个从天到人、以人及天的过程，它与古代自然科学[1]、社会伦理[1]、人文艺术均息息相关，这恰恰符合并体现了中医学理论体系的特点之一——整体观念。《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》《神农本草经》四大经典成书著述分别代表了中医学的理、法、方、药四个部分，标志着中医学理论体系走向了成熟[3]。《黄帝内经》作为四大经典之首，其重要性在于奠定了中医学基础理论的基石。该书是最早将自然与人体相结合、相比较的医学论著，通过天人合一的思想及取类比象的方法，将对自然规律的认识引申到人体上，是中医学理论形成的最初形态。后世医家在此基础上又发展了各家学说，不断丰富且完善了中医学理论体系的理、法、方、药各个层面。然而近现代以来，由于西方科技文化的崛起和涌入，中西两方不同的文化根源在相互冲击与磨合之间无形中拉开了人们与中医学理论源头认知的距离，到如今甚至逐渐将中医学理论体系与自然的关系割裂开来。在此大环境下，笔者借助《黄帝内经》中天人合一的思想、取类比象的方法及体质学说，再次从中医学理论形成的原始状态方法学来探讨肝脏疾病的发病观，并结合丹溪学说的理论加以阐述，介绍如下。

1 《黄帝内经》与肝脏疾病的致病因素

根据人体部位的内、外不同，《黄帝内经》的发病起因分为阴、阳两类[4]。如《黄帝内经·素问·调经论篇》曰：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”由于“阳在外”，这里的“阳”指的是人体肌表，其多受邪于外感六淫；而“阴在内”，“阴”指的是脏腑机能，多因饮食起居不规律、情志受到干扰而失常。这种规律并不是绝对的，外感淫邪不仅侵犯肌肤，还可直中于里，如《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“形寒寒饮则伤肺。”《素问·举痛论篇》云：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。”《素问·生气通天论篇》云：“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。”而饮食起居不仅会伤及脏腑，还会累及肌表、筋脉、骨肉，如《素问·生气通天论篇》云：“味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑……”

由于肝脏的部位相对于肌表来说属于人体之内部，也就是属“阴”，故起病多源于饮食起居、情志。《黄帝内经》原文中至少提及了肝脏疾病的三种致病因素，即情志失和、房事不节、年老体衰。

《黄帝内经·素问·举痛论篇》提到六种情志致病，曰：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结。”而肝主调畅情志，五志不和皆可伤肝，尤以肝主怒，故有怒则伤肝一说。《灵枢·邪气脏腑病形》云：“有所堕坠，恶血留内……若有所大怒，气上而不下，积于胁下，则伤肝。”虽然房事不节与年老体衰主要表现为肾精损耗，但因肝肾同源，肝主藏血，肾主藏精，精血同源，故两者常合为一谈，如《素问·痿论篇》云：“筋痿者，生于肝使内也。”使内即房事之意。此外，《素问·上古天真论篇》以女子七七、男子八八来阐述人之生、长、壮、老、已的规律，同时提出人的生命进程与肾精的盈亏息息相关。[5]“七八,肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极；八八，则齿发去”，说明年老体衰时肝肾之精亦随之耗竭。

2 取类比象的方法与肝脏疾病的病机

以上所述并不能尽数罗列肝脏疾病之病因，但不论何种致病因素，其根本都是影响脏腑气机，使其生理功能紊乱。《素问·举痛论篇》曰：“百病皆生于气。”这里的气应当理解为气机[6]。原文还列举了9种气机逆乱的表现，认为情志、寒热等各种致病因素引发气机逆乱，进而导致人体机能失常。

气机指的是气的运动。这种运动有升、降、出、入四种形式，具体在脏腑表现为：肝主升发，肺司宣降，左升右降；心气向上，肾水下济，心肾相交；脾主升清，胃气下降，升降相因。脏腑气机之间来回往复，形成一个环路，生理、病理相互交通，共同构成一个整体。这个环路也不是闭合的，它与天地之气相互交流，使人体阴阳、气血随四时五行的规律运转而做出相应变化。

如图1，脏腑机能取决于气机的正常运行，同时依赖于气血阴阳津精的物质基础支持。如果把气机比作一条河流，那么河流的流动性对应于气机的运行(即升降出入)，河水的充沛则可比作气血阴阳津精的充盈。河流可做到惊涛拍岸，水滴可做到穿石，取决于动能，即流动性。同理可知，肝主疏泄，调畅一身之气机，其前提在于肝气升发正常，升发不及(肝郁)或升发太过(化火)都会导致疏泄失常。疏泄是肝脏的生理机能，而升发是肝气的生理特性，也就是说，肝脏的生理特性维持正常与否决定了其机能是否正常运作。同时，肝为刚脏，主藏阴血，阴血柔肝，制约刚阳，以缓和其刚强之性，避免肝气升发太过，有利于肝主疏泄的机能正常运作。

3 《黄帝内经》发病观与体质的关系

《黄帝内经》认为：病证的阴阳性质不仅取决于外邪的性质，还与人体自身的体质相关[7]。《素问·痹论篇》提出“从化”的概念，曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”又曰：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”指出风、寒、湿三邪致病虽为阴邪，但由于人体本身属于“阳气多、阴气少”的阳脏人体质，故阴邪从阳而化，表现为热痹。《灵枢·五变》则把人与树木相比较，指出不同的人因体质不同，即使感受同样的病邪，也不一定都会生病，正所谓“一木之中，坚脆不同，坚者则刚，脆者易伤”“人之有常病也，亦因其骨节皮肤腠理之不坚固者，邪之所舍也，故常为病也”。引申至肝脏可知，虽致病因素不可尽数，但肝脏本身的“体质”也就是肝脏自身的生理病理特性很大程度上干预了病机的形成。

3.1 《黄帝内经》与肝脏的生理病理特性

肝的生理特性是肝气升发和肝为刚脏。肝主疏泄的功能若要维持正常，其前提在于肝气的正常升发，同时依赖于肝脏气血津液的基础物质支持。如同药物存在“偏性”，“偏性”用之太过，则为“毒性”[8]。肝脏的生理特性也与病理特性息息相关。

3.1.1 肝气升发

《素问·灵兰秘典论篇》曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”《灵枢·五癃津液别》曰：“肝为之将。”张景岳言：“肝属风木，性动而急，故为将军之官。”[9]意即肝脏性质刚急。在生理情况下，肝虽为刚脏，但有所克制，肝气可正常升发，故肝主疏泄之功能正常运作，则一身之气调达。在病理情况下，肝气往往先呈郁滞状态[10]，一旦暴躁而动、失于制约，则会出现升发太过，呈亢逆之势。《灵枢·邪气藏府病形》曰：“若有所大怒，气上而不下。”《素问·举痛论篇》云：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣。”五志之中，肝主怒，大怒则引动肝气升发太过，导致肝气上亢。肝主疏泄之功能运作太过，对脾胃之气的调节紊乱，可使胃气上逆、气迫血行则呕血，脾不升清、精微下泻则飧泄。

3.1.2 肝主藏血

《素问·血气形志篇》曰：“厥阴常多血少气。”提示肝藏血于内，肝气升发于外，故厥阴多血而少气。《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气……营卫者精气也，血者神气也，故血之与气，异名同类焉。”提示营血卫气皆出自于水谷精微之气。“其清者为营，浊者为卫”，清浊以刚柔分，水谷精微中“剽悍滑疾”的部分为气，柔润温顺的部分为血，故气属阳，血属阴。肝主藏阴血，又为刚脏，其性体阴而用阳，故阴血能柔肝而制约其刚急之性，使肝气升发正常，不至于出现肝气亢逆。肝气的正常升发又使肝血得以内藏，不至于因肝气升发太过以致亢逆，而出现气机疏泄太过使气迫血行；或因肝气郁滞导致气机疏泄不及，出现气滞血瘀。如《素问·阴阳应象大论篇》曰：“阳密乃固……阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”可引申为生理情况下，阴血制约肝阳而肝气固摄阴血的关系。《素问·生气通天论篇》曰：“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也。阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂；阳不胜其阴，则五藏气争，九窍不通。”可引申为病理情况下，肝阳亢逆，血随气逆，上冲清窍则为薄厥；寒凝肝脉，肝阳受困，气机疏泄不及，气血郁滞，不能上荣于头目则七窍不通。

因此，在生理情况下，肝之阴血与肝阳(肝气)处于一种既相互制约又互根互用的动态平衡中[11]。一旦各种致病因素打破这种平衡，则导致肝气升发失常或肝阴血不足，肝主疏泄的机能就会运作失常。同时，肝为刚脏，肝气升发及主藏阴血虽为肝脏的生理特性，但也体现出肝阴血易亏、肝气易亢易郁的偏性，也就是肝脏的病理特性。根据前文提出的“从化”致病理论，可以推导出各种致病因素对肝脏的致病作用在很大程度上推动了其病理特性的发生。

3.2 丹溪学说与肝脏的生理病理特性

丹溪学说提出了著名的“阳常有余，阴常不足”论及相火论。这两种理论相互关联，且与肝、肾密切相关，故用以佐证分析肝之病理特性[12]。

3.2.1 阳有余而阴不足论

在《格致余论·阳有余阴不足论》中，丹溪提出人体阳气常常有余，而阴气不足，尤其以肝肾之阴不足为主。其主要依据有以下三点：其一，人与日月相应，日常盈，月常亏，故人体阳常有余，而阴常不足，正如《格致余论·阳有余阴不足论》曰：“人受天地之气以生，天之阳气为气，地之阴气为血，故气常有余，血常不足。”其二，理学家倡导“存天理，灭人欲”，朱丹溪40岁始弃儒从医，受其影响，认为“人之情欲无涯”“肝肾之阴，悉具相火”“心，君火也，为物所感而易动，心动则相火亦动，动则精自走”，“情欲无涯”使人心活泛，君火不能明，则居于肝肾之相火不位，相火遂妄动，使肝肾之阴精丧失[13]。其三，《素问·阴阳应象大论篇》曰：“年至四十，阴气自半而起居衰矣。”丹溪有感而言：“阴气之难成而易亏。”[14]《素问·上古天真论篇》认为女子七七、男子八八肾气衰矣，可知人生、长、壮、老、已的生命进程与肾精由盛转衰的过程是一致的，而肝肾同源，阴精在肾为“精”，在肝则为“血”，也就是精血同源，随着人体衰老，肝肾精血也在不断减少。值得注意的是，虽说精血同源，但丹溪对于阴精不足与阴血不足的治疗仍是有所不同的。

3.2.2 相火论

关于相火论，丹溪认为，相火的位置在肝肾，“肝肾之阴，悉具相火”。《格致余论·相火论》云：“天主生物，故恒于动。人有此生，亦恒于动。其所以恒于动，皆相火之所为也。”又曰：“天非此火不能生物，人非此火不能有生。”认为在生理情况下，相火恒于动而不妄动是人体生命力的原动力。这个观点在《黄帝内经》中可以找到相似的论述，《素问·六微旨大论篇》就强调了气的运动(气机)的重要性，曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”脏腑气机调畅是决定脏腑机能正常运作的根本因素。恒动而不妄动，则是体现“相火以位”的生理特性。《素问·生气通天论篇》把阳气的功用比作太阳，曰：“阳气者若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明。”即太阳应当居其所，如此发挥光明的作用，万物才不会寿夭。引申至人体之相火，则相火也应当居其位，不应妄动。丹溪认为：导致相火妄动的因素包括情志、饮食、色欲，但其中以情欲无涯为关键。联系前文，可知情欲过度一方面使肝肾阴精受损，导致阳有余而阴不足；另一方面可使人心思活泛，君火不明，进一步导致相火妄动。同时，由于阴精受损，阴不制阳，又进一步加重相火妄动，相火妄动又可进一步损耗阴精，如此进入恶性循环。

由于相火居于肝肾，肝阳与元阳虽不等同于相火，但必与之息息相关，相互影响。因为人体是一个整体，故相火妄动容易引动肝阳亢而化火。一方面，火性炎上，加重肝气升发，使之亢逆向上；另一方面，肝火亢逆又易损伤肝阴，使阴不制阳，进一步加重阳亢。同时，肝为刚脏，肝气本身就易郁易亢，容易郁而化火，正如《素问·至真要大论篇》言：“诸逆冲上，皆属于火。”因此，肝脏的病理特性可以归纳为肝阴易亏，肝气易郁易亢，容易化火生风。

4 肝脏疾病的发病观与治则

综上所述，在肝脏气血津液的物质基础中，肝之阴血易亏；而肝气正常升发作为肝主疏泄的前提，其性易郁易亢。各种致病因素作用于肝，使二者之一失常，则肝脏疏泄气机的生理机能亦不能协调。因此，调肝治肝之法在于恢复肝阴(血)与使肝气升发调达有序。

治则仍是遵循辨证论治为主，正如《素问·至真要大论篇》言：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平。”根据肝脏的病理特性，可结合以下治法。若肝脏的病理特性为肝阴易亏，肝气易郁易亢，容易化火生风，而根据朱丹溪阳有余阴不足论及相火论，可知肝阴易亏及相火妄动都具有情欲无涯的致病因素，并且肝阴亏损与相火妄动之间存在相互加重的恶性循环，因此治疗主张沉静道心、收敛情欲[15]，正如《格致余论·相火论》云：“人心听命乎道心，而又能主之以静。”丹溪创制滋阴降火之大法，如大补阴丸。同时，丹溪认为实火日久可劫阴津，故主张实火当泻，承袭了《素问·阴阳应象大论篇》所提出的“阳气当隔，隔者当泻”的思想。除此之外，根据肝气升发失常表现为郁滞、上亢或生风，相应采用疏肝解郁、降逆、镇肝息风等治法。

5 小 结

肝脏疾病的致病因素主要见于情志失和、房事不节、年老体衰。各种致病因素在与肝脏自身生理病理特性的相互作用之下，通过改变肝脏的气机(升发)及肝脏的物质基础，使肝脏的疏泄机能发挥失常，最终导致肝病的发生。结合《黄帝内经》中天人合一、取类比象和体质学说的理论方法学，以及丹溪学说的阳常有余阴常不足论、相火论，强调肝脏自身的“体质”，即肝阴血易亏、肝气易亢易郁、容易化火生风的生理病理特性致病的重要性，并在此基础上提出调肝治肝之法，以恢复肝阴(血)与使肝气升发调达有序。