孟晨

（苏州市立医院病案统计室 江苏 苏州 215000）

病案首页集合了住院患者的各种主要信息，医院的统计数据主要来自于病案首页，病案首页信息录入的完整性和真实性，是病案整体质量的体现，也是整个医院医疗信息质量的体现，反映出的是医疗机构的病案管理水平[1,2]。因此，必须正确录入各项资料，使病案首页信息录入的质量达到一定的水平，保证内容和格式的准确、规范，不仅能反映出医院的管理水平，也能一定程度反映出医院的诊疗实力。病案首页信息录入若存在错误，会直接影响到医疗数据统计的准确性[3,4]。为进一步提高病案首页录入质量，本文简要探讨了病案首页信息质量控制在病案信息管理中的应用效果，以供参考。

1.资料与方法

1.1 一般资料

我院在2019 年实施病案首页质控改进措施。资料来源于2018、2019 年下半年我院住院患者病案首页，按照10%的比例采取随机抽查法，核查依据为2016 年版国家卫计委《住院病案首页数据质量管理与控制指标》。共抽取2019 年下半年的1388例住院患者病案首页，2018 年下半年1262 例住院患者病案首页。两组资料在一般资料方面无统计学差异（P ＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 质量控制

（1）建立三级检查制度：各科室医生对病历必须认真填写，科室内部设置质控人员严格监督首页填写质量（一级检查），然后在信息科对首页进行二级检查，病案科质控人员加强对病案首页的质量控制，录入人员和病案统计室对病案首页作三级检查，查出问题，及时解决，层层反馈，不断改进。（2）加强培训学习：医生和病案录入、管理人员必须不断加强院内和院外的培训和学习。医院定期组织病历书写规范、病种分类和手术操作基本知识的学习，院外则定期轮流向上级医院进修学习，有省级、国家级相关培训时也积极参与，不断提高业务水平。（3）强化信息建设：在计算机信息技术的支持下，病案首页的数据可逐步实现自动从其他计算机信息系统中提取，并在病案首页归档前自动化进行逻辑性等排查，及时发现数据缺陷，确保病案首页数据的完整性和准确性。（4）完善渠道沟通。病案室首要职责是核查和整理病案，在医院中属于病案资料的集中部门，在病案信息管理中发挥着重要作用，责任重大、任务繁重。病案室应当及时与各科室部门进行沟通，如医院各科室第一手信息录入的医务人员、医务科、质控科等等部门人员，在病案首页信息出现问题的情况下，要及时沟通，提高解决问题的效率。

1.2.2 核查内容

（1）数据的一致性：病案首页的患者信息应与其他病历资料相一致，例如病案首页的患者基本信息应与入院记录保持一致；疾病诊断名称应统一；首页的手术记录应与手术麻醉系统记录相一致。（2）数据的完整性：要求必填的内容不得留空，患者基本情况信息应完整、详细，包括身份、时间及其他相关病史资料等基本情况。如果有病理报告，必须在病案首页中填写；如果病人做了手术，必须填写手术记录等。（3）规范性和逻辑性：项目与项目的内容之间必须符合正确的规范性和逻辑性，如实际住院天数需与出院时间减住院时间之差相等；具有性别特征的患者诊断不能出现性别讹误等。

1.3 统计学方法

采用SPSS17.0 统计软件对缺陷率[n（%）]进行数据分析，采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

随机抽样调查2019 年下半年的1388 例住院患者病案首页，其中有缺陷条目的共7 份，缺陷率为0.5%，显著低于2018 年同期的2.1%（27/1262，P=0.0002），见表1。

表1 2018、2019 年下半年抽查住院患者病案首页缺陷情况对比[n（%）]

3.讨论

当今医院的信息化程度正随着信息技术的普及而逐步提升，在这之中，病案首页信息数据能够为电子信息化管理提供数据来源，并为其他科研、管理工作提供数据库，能够有效地推动科研、医疗支付、信息统计等诸多环节，也为医院等级评审、重大专科申报等工作提供有力的数据支撑，全面推动了医院的信息化管理[5]。在医疗质量的管理中，病案首页数据的质量管理是必不可少的，它是患者住院信息的集中体现，患者和医院留存病历中的重要内容，全面反映了医院的管理水平和服务质量，为医疗支付和医疗绩效评价提供了依据，因此有必要进一步提高病案首页数据质量水平。

目前，我院为加强病案首页信息质量控制水平，主要通过建立三级检查制度、加强培训学习、强化信息建设、完善渠道沟通等途径来实现。通过多方面的改进，使我院病案首页信息质量得到有效提高；由此可见，通过改进和控制病案首页信息质量，从源头上保证了医院统计数据的准确性，从而可以有效地提高医疗信息质量，也为其他医院提供了相关参考。