丁羽 周根青 陈松文 蔡利栋 刘少稳

心房颤动(简称房颤)是急性心肌梗死常见的并发症,急性心肌梗死住院患者中房颤发生率为2.3%～21%[1],其中三分之一有房颤病史,其余三分之二为新发房颤[2]。有报道称经直接经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary intervention,p PCI)的ST 段抬高型急性心肌梗死(ST-segment elevation acute myocardial infarction,STEMI)患者出现新发房颤,其短期、长期死亡率和心血管不良事件发生率明显升高[1－5]。且房颤使急性心肌梗死患者的临床管理更复杂[1],所以,新发房颤的早期预测和处理对于降低患者死亡率和改善预后具有积极意义。

最近,一项荟萃分析表明高尿酸血症是房颤的独立危险因素[6]。然而,血清尿酸水平与STEMI患者新发房颤的关系尚不清楚。笔者探讨接受p PCI治疗的STEMI患者新发房颤与血尿酸的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入2015 年1 月至2017年5月本院连续收治的775 例行pPCI的STEMI患者。纳入标准为:心肌缺血相关症状持续超过30 min,心电图至少2 个相邻导联出现新的ST 段抬高,V1～3导线ST 段抬高大于0.2 m V,其他导联均大于0.1 m V,且有心电图动态改变,心肌损伤标志物典型的动态变化。患者症状出现时间在12 h内,或超过12 h,但有持续心肌缺血或血流动力学不稳定的证据,则接受p PCI治疗。有107 名患者被排除在外:数据不完整(n＝30),有房颤、心房扑动(简称房扑)病史(n＝25),有甲状腺功能亢进、严重瓣膜病变或心脏外科手术病史(n＝24),血清尿酸水平在入院24 h 后测定或在房颤发作后测定(n＝28)。在排除这些因素后,最终纳入研究的患者有775名。

新发房颤定义为:无房颤或房扑病史的患者,在12导联心电图或动态心电图上发现房颤或房扑,或在心电监护上发现持续30 s以上的房颤或房扑。根据是否合并新发房颤将患者分为无房颤组和房颤组。高血压定义为使用抗高血压药物或基础血压超过140/90 mm Hg。空腹血糖超过7 mmol/l或使用降糖药物被定义为糖尿病。基础eGFR(肾小球滤过率估计值)采用肾脏病学中饮食简写法计算。肾衰竭定义为eGFR＜60 ml·min－1·m－2。高尿酸血症定义为女性血尿酸水平为＞6 mg/dl,男性血尿酸水平为＞7 mg/dl,或目前使用降尿酸药物[7]。血脂异常定义为高胆固醇血症或/和高甘油三酯血症或/和高低密度脂蛋白胆固醇。心脏超声E/A＜1提示左室舒张功能减低。

患者住院期间再灌注时间记录在案。入院时进行心电图检查,测定血清心肌损伤标志物。患者禁食8～12 h后,于次日早晨采集5 ml空腹血样,储存于含有EDTA 的真空管,测量尿酸水平及其他血清值。所有患者在CCU 中接受24 h心电监护4～5天,每小时或出现事件时记录一次心律、心率、血压及呼吸。所有患者在接受冠状动脉造影前均嚼服阿司匹林300 mg和300/600 mg负荷剂量的氯吡格雷。然后根据心肌梗死溶栓(TIMI)分级对梗死相关动脉进行分级。pPCI仅处理梗死相关动脉。p PCI手术成功定义为术后残余狭窄＜50%,TIMI为3级血流。

1.2 临床资料收集 所有患者的人口学、临床特征(心血管病史、吸烟史、高血压、糖尿病等)、治疗过程、血清生物标志物、心电图及房颤记录等资料均在查阅病史记录、护理记录及心电监护记录的基础上确定。

1.3 统计分析 分类资料以百分比表示,组间比较采用Pearson卡方检验。正态分布的连续变量用均数±标准差(SD)表示,组间比较采用t 检验。非正态分布连续变量用中位数,四分位数表示,组间比较采用Mann-Whitney U 检验。为了确定新发房颤的独立预测因子,采用Logistic多因素回归分析。所有统计均采用SPSS(version 17.0,SPSS,Chicago,IL,USA)统计软件进行。以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 新发房颤的发生率 本研究共纳入775例[年龄(64.0±12.6)岁,男性76.1%],其中有新发房颤121例(15.6%),p PCI后38.8(21,55.8)h 发生房颤。

2.2 基本人口学及临床特征 与无房颤组相比,房颤组年龄较大,目前吸烟者比例、尿酸水平、B 型钠尿肽(B-type natriuretic peptide,BNP)及C反应蛋白(C reactive protein,CRP)水平均更高,左房直径更大,血钾水平更低。糖尿病、高脂血症、收缩压等无差异(表1)。

2.3 独立预测因子 单因素Logistic回归分析显示年龄、吸烟、BNP、CRP、左房大小、血钾、高尿酸血症对心肌梗死后新发房颤可能存在统计学影响(P＜0.05)。将单因素分析P＜0.05的因素年龄(＞65岁＝1,＜65 岁＝0)、吸烟(有＝1,无＝0)、BNP、CRP、左房大小、血钾、高尿酸血症(有＝1,无＝0)作为自变量,心肌梗死后是否新发房颤(有＝1,无＝0)为因变量,进行多因素Logistic回归分析,方法选择逐步进入法,进入和排除标准分别为0.05和0.10,结果表明年龄＞65岁、左房大小、高尿酸血症是心肌梗死后新发房颤的独立危险因素(表2)。

3 讨论

本研究发现经pPCI治疗的STEMI患者新发房颤发生率为15.6%,这与国内外报道基本一致[1]。

本研究发现年龄＞65岁、左房大小是经pPCI治疗的STEMI患者新发房颤的独立预测因子,这与大多数研究相一致[1－5]。可能与心肌梗死时心房肌缺血,电稳定性降低,同时左室收缩功能、舒张功能不全,使左房压力增加导致急性的心房扩张,使心房有效不应期缩短,从而容易发生房颤。患者由于年龄增加,心肌退行、纤维化导致心电活动不稳定,也增加了心肌梗死后房颤发生的风险。

表1 两组一般资料与临床特征比较

表2 心肌梗死后新发房颤危险因素的Logistic回归分析

此外,本研究还发现接受p PCI治疗的STEMI患者中,高尿酸血症也是新发房颤的独立危险因素。尿酸是嘌呤代谢产物,由黄嘌呤氧化酶产生[8]。多项研究表明尿酸与动脉粥样硬化、炎症、氧化应激和内皮功能紊乱有显著相关性[9－11]。血清尿酸可能通过促进慢性炎症、内皮功能障碍、血管平滑肌增殖、一氧化氮生成受损以及局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活,在房颤的发生中发挥重要作用[11－13]。高尿酸血症还可能对血浆心房利钠肽和脑利钠肽水平产生影响,从而影响房颤的发生[14]。炎症可调节钙稳态和连接蛋白,这与房颤的触发因素和不均匀的心房传导有关。

血清高尿酸可能通过激活促炎细胞因子(如白细胞介素-1β、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子)来影响STEMI后新发房颤的发生[14]。急性心肌梗死时炎症反应更强烈,此时炎症和氧化应激在房颤发生中发挥更重要的作用。已有多项研究发现了炎症在急性冠脉综合征后新发房颤的触发和维持中的作用[15]。高尿酸血症通过引起炎症和氧化应激,进而促进房颤的发生。