李芳 黄德益 卓玉水 吕莹 邱华丽

（玉环市人民医院 浙江 玉环 317600）

甲状腺结节作为常见的内分泌疾病，并随着高频探头超声广泛应用，其在成年人中的检出率高达67%[1]。甲状腺结节的良恶性直接影响患者的治疗方式和预后，因此，对其良恶性进行早期鉴别具有十分重要的临床意义。目前二维超声作为甲状腺结节筛查主要的影像学手段，大部分采用甲状腺图文报告系统（TIRADS）对甲状腺结节进行分类，分类依据包括二维超声中结节的边界、形态、纵横比、内部血流、内部回声以及是否存在钙化[2]。CEUS 作为近些年来的研究热点，已经运用于多种疾病的诊断与治疗中，尤其在肝脏肿瘤的诊断中发挥了重要的作用，大大提高了超声诊断的特异性和敏感性。在甲状腺结节的诊断中也已经有研究表明不同病理类型的甲状腺结节可表现出不同的增强模式，可提高甲状腺结节良恶性诊断的准确性[3-4]。然而现有的TI-RADS 分类方法中未提及CEUS。本研究根据甲状腺结节不同的增强模式对TI-RADS 分类进行调整，意在探讨CEUS 联合二维超声对TI-RADS 分类进行调整后是否可提高甲状腺结节良恶性诊断的准确性。

1.资料与方法

1.1 一般资料

收集2017 年1 月—2018 年12 月在我院进行治疗的甲状腺结节患者的病例资料，资料中应包括二维超声检查结果，CEUS结果和FNA 的病理结果，排除资料不全的病例后共有203 例患者，298 个结节纳入研究。其中女性119 名，男性84 名；年龄为21～84 岁，平均年龄为（44.2±15.2）岁；结节的最大直径为3.0～38.3mm，平均直径为（10.7±3.1）mm。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者已签署知情同意书。

1.2 检查方法

检查使用的设备为Reoson 7s 彩色多普勒超声诊断仪，并带有超宽带非线性基波造影成像技术，配有5.6 ～10.0MHz 高频探头用于甲状腺二维超声检查和CEUS；造影剂为SonoVue。患者取平卧位，充分暴露颈部，仔细对甲状腺进行多切面扫查，重点记录甲状腺结节的边界、形态、纵横比、内部血流、内部回声以及是否存在钙化并保存图像。按照二维超声图像特征对甲状腺结节进行TI-RADS 分级。随后将仪器切换至造影模式，将2.4ml造影剂快速推入事先留置好的留置针内，再注入5ml 生理盐水，保持探头与体位不变并嘱咐患者平静呼吸，不要进行吞咽动作。实时监测甲状腺结节的造影剂灌注过程，并将图像保存下来便于脱机分析。消毒，铺巾，对甲状腺结节进行细针穿刺、涂片，最终取得病理结果。

1.3 诊断标准

1.3.1 甲状腺结节的TI-RADS 分类方法 甲状腺结节的恶性特征：1）实质低回声；2）边界不清；3）形态不规则；4）纵横比大于1；5）微钙化。TI-RADS 1 类：不存在甲状腺结节；TIRADS 2 类：良性结节，常为囊性结节；TI-RADS 3 类：大概率为良性的结节，无恶性特征的非囊性结节；TI-RADS 4a 类：小概率为恶性的结节，拥有一个恶性征象的结节；TI-RADS 4b 类：可能为恶性的结节，拥有两个恶性特征的结节；TI-RADS 4c 类：大概率为恶性的结节，拥有三个恶性特征的结节；TI-RADS 5 类：极大概率为恶性的结节，拥有四个及以上的恶性特征；TI-RADS 6 类：病理证实为恶性的结节[5]。本研究中将TI-RADS 1-4a 类甲状腺结节定义为良性结节，4b-6 类定义为恶性结节。

1.3.2 甲状腺结节的CEUS 灌注模式 目前，常见的甲状腺结节的增强模式分为周边环状增强，等增强，高增强和向心性或弥漫低增强。若出现向心性或弥漫性低增强多提示为恶性结节；结节性甲状腺肿常表现为弥漫性等增强；滤泡状腺瘤的增强方式常为弥漫性高增强；周边环状增强则多见于良性结节，特别是滤泡状腺瘤或腺瘤样结节。本研究中甲状腺结节如果表现为向心性或弥漫性低增强则将TI-RADS 分类上升一个级别，最高上升至TI-RADS 5 类，如二维超声报告为TI-RADS 4a 类上升至TI-RADS 4b 类；如果表现为其他三种增强模式则将TI-RADS分级降低一个级别，最低降至2 类。

1.4 统计学方法

应用SPSS19.0 统计分析软件对数据进行分析。用χ2检验比较计数资料的差异，P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 病理结果

203 例甲状腺结节患者共计298 个甲状腺结节中左侧甲状腺结节134 个，右侧甲状腺结节121 个，峡部结节43 个，其中良性结节216 个，恶性结节82 个。

2.2 单独二维超声诊断结果

根据二维超声检查结果，对每个结节进行TI-RADS 分类，其中TI-RADS 2-4a 类的结节有198 个，恶性率为8.6%；TIRADS-4b-5 类的结节有100 个，恶性率为65.0%，见表1。

表1 单独TI-RADS 诊断结果与病理结果的对照（例）

2.3 CEUS 灌注结果

298 个结节中出现向心性或弥漫性低增强的有79 个，其中恶性61 个，良性18 个，敏感度、特异度和准确率分别为74.4%、91.7%和77.2%，见表2。

表2 CEUS 结果与病理结果的对照

2.4 CEUS+二维超声诊断结果

根据甲状腺结节的CEUS 结果对TI-RADS 分级结果进行调整。在对于二维超声诊断中TI-RADS 4a 和 4b 类的甲状腺结节，联合诊断法对甲状腺结节良恶性诊断的准确率明显高于单独诊断法（P ＜0.05），而对于TI-RADS 2 类，3 类，4c 类和5 类结节，联合诊断法和单独诊断法没有明显差异（P ＞0.05），见表3。

3.讨论

早期、正确地诊断甲状腺结节的良恶性，对临床治疗方法的选择和预后具有十分重要的意义。二维超声作为目前临床上最为常用的诊断手段，其通过对甲状腺结节各类形态特征的综合分析，对结节进行TI-RADS 分类，最终对结节的良恶性做出定量诊断。但检查结果常受多种因素的干扰，如诊断医师的经验、主观因素等，造成其重复率低，不同诊断医师对于同一个结节的诊断可出现较大偏差。CEUS 是近年来发展起来的一种新型超声成像技术，在多种疾病中已经得到广泛运用。有研究表明，良性和恶性甲状腺结节在微泡灌注后可呈现出不同的微循环灌注模式，因此其可用于甲状腺结节良恶性的诊断中[6]。然而目前TI-RADS 分类方法中未考虑到CEUS 结果，所以，本研究通过研究CEUS 联合二维超声在甲状腺良恶性结节中的诊断价值，试图寻求新的有效的TI-RADS 分类标准。

甲状腺CEUS 是利用超声微泡可增强血流背向散射的原理，从而增强血流显像，使得微血管在结节中的分布情况变得更加直观，大大降低了人为主观判断为诊断结果的影响。恶性的甲状腺结节中常出现微血管狭窄、闭塞或处于不完全开放状态的情况；恶性结节周边新生血管密度较高，中央密度较低，因此，恶性结节的CEUS 常表现为向心性或弥漫性低增强[7-9]。本研究中出现向心性或弥漫性低增强灌注模式对于甲状腺结节良恶性诊断具有较高的敏感度（74.4%）、特异度（91.7%）和准确率（77.2%）。

本文中，根据甲状腺结节CEUS 结果对二维超声的TIRADS 分类进行调整，如造影结果为向心性或弥漫性低灌注则对原先的分类结果进行升级，如出现高灌注、等灌注和环形灌注则进行降级。结果表明，联合诊断对TI-RADS 4a 类和4b 类结节诊断的准确率分别为96.5%和70.0%，较单独二维超声诊断的87.1%和51.7%明显提高，具有更高的诊断准确性。具体地讲，若二维超声诊断为TI-RADS 3 类的甲状腺结节出现低增强，其为恶性的可能性则增加。此时，我们将其升级为TI-RADS 4a类结节，并进行FNA，可减少甲状腺恶性结节的漏诊率，早期进行干预治疗可提高患者的预后。若二维超声诊断为TI-RADS 4a 类的甲状腺结节出现高增强、等增强或环形增强。其为良性的可能则增加，我们将其降级为TI-RADS 3 类结节，不进行FNA 而选择跟踪随访，可大大减少不必要的穿刺损伤，节约医疗资源。

本次的不足在于未对CEUS 的结果进行根据细致的区分，如灌注消退的方式，达峰时间等，可能对统计结果产生影响，今后可纳入这些因素进一步研究。