赵连辉

辽宁省朝阳市中心医院放射科，辽宁朝阳 122000

胆脂瘤在临床上并不属于肿瘤，而是一类上皮增生性疾病，多见于中耳胆脂瘤[1]。中耳胆脂瘤发病率较高，同时易引发颅内外并发症，造成患者很大的痛苦。2012年中华医学会《中耳炎临床分类和手术分型指南》中将胆脂瘤型中耳炎更改为中耳胆脂瘤，胆脂瘤会对周围骨质造成破坏，甚至可能会引发周围器官出现并发症[2-4]。根据临床经验表明，中耳胆脂瘤一般在早期没有明显临床症状，而一旦出现临床症状则表明病情已经严重，已经对临近骨质造成破坏。因此为降低并发症出现，缓解患者身体机能不适需要及时对其进行诊断。目前对于中耳胆脂瘤的检查手段主要包括高分辨率CT（HRCT）、磁共振成像（MRI）检查[5]，为切实提高中耳胆脂瘤诊断水平，为手术前定量定性，研究中耳炎伴有颞骨并发症患者的影像资料特征尤为重要。

1 中耳胆脂瘤概述

1.1 中耳胆脂瘤的概念、分类和成因

中耳胆脂瘤是慢性中耳炎病情进展后脱落上皮堆积、扩展形成的胆脂瘤状况。

中耳胆脂瘤在临床上主要分为先天性和后天性两种[6]，其中先天性胆脂瘤在临床上虽然较为少见，例如根据张秀菊等[7]的在解放军总医院近20年的工作经历，在1946例胆脂瘤中耳炎中只有20例属于先天性胆脂瘤。

关于先天性胆脂瘤的发病机理目前存在多种说法，临床上比较倾向的是粘膜上皮化生学说、外胚层植入学说等[7-10]。对于先天性胆脂瘤的诊断较为严格，例如患者的胆脂瘤是否位于骨膜内侧、骨膜是否正常、骨膜是否穿孔等。一般主要无鼓膜穿孔及流浓史则可以判断为属于先天性胆脂瘤[11]。先天胆脂瘤并不常见，随着医疗诊断水平的不断提高，先天胆脂瘤得到有效治疗的报道不断增加。目前耳内镜技术的发展与应用，在处理中耳病中比传统显微镜手术模式体现了更多的优势。在传统显微镜手术下缺点体现在：首先是对骨质和气房损失较多，其次对外耳和中耳生理结构破坏程度大，最后并上鼓室前隐窝、面隐窝及鼓室窦等隐匿部位容易残留胆脂瘤，预后效果中更容易复发。

后天性中耳胆脂瘤则主要是患者后期因各种因素而形成的，其主要分为后天原发性胆脂瘤和后天继发性胆脂瘤中耳炎。后天原发性胆脂瘤在临床上表现为隐袭性发病，例如患者在出现胆脂瘤后在骨膜松弛部会形成一个小穿孔，进而引发流脓等临床特征[12-14]。后天继发性胆脂瘤则是在临床上由于受到某些病因诱发而出现听力下降或者流脓等特征。临床经验表明后天继发性胆脂瘤如果没有及时诊断则会给患者造成巨大的危害，例如严重者可能会引发患者出现神经性聋。研究表明，中耳胆脂瘤在临床上与感染有关，表现为患者耳部出现流脓，而且具有不规律的流脓特征，对耳道脓性分泌物进行细菌培养发现其存在异味[15]。

后天性胆脂瘤的病因很大原因与咽鼓管功能不全或者长期堵塞有关，同时当患者出现胆脂瘤后反而会进一步加重咽鼓管功能：①当患者出现胆脂瘤中耳炎后，会因为慢性炎性影响到咽鼓管鼓室口，导致鼓室口处长期处于充血状态，进而导致鼓室口肿胀肥厚，刺激鼓室口[16-18]；②化脓性分泌物等物质会直接堵塞咽鼓管鼓室口，影响患者生活质量；③脓性分泌物向鼻咽部引流过程中也可使咽鼓管骨部或软骨部粘膜肿胀和纤维化，以致咽鼓管闭塞。李晓丹[19]研究表明：胆脂瘤中耳炎患者在临床上主要是以听力下降和流脓为主，其中患者听力损伤程度与胆脂瘤临床分型有着密切的关系。通过行术前CT检查对于准确判断胆脂瘤中耳炎具有至关重要的作用。

1.2 并发症

中耳胆脂瘤常见于慢性中耳炎患者，临床实践中男性发生颅内并发症比例高于女性。中耳胆脂瘤并发症无论轻重，都有很大的危害性。轻者会有后遗症伴随，影响生活质量；重者会危及生命健康的存在，带来更大的痛苦。常见导致颅内并发症的一个重要原因是耳源性并发症出现的重要途径是经被破坏缺损的骨壁扩展和血行、正常的解剖通道及未闭合骨缝引发感染。中耳胆脂瘤还可出现迷路炎、面瘫和脑脓肿等并发症。

2 中耳胆脂瘤CT诊断

对于中耳胆脂瘤的诊断技术随着影像学技术的发展而不断发展，例如传统的诊断方法主要是X线和多轨迹体层摄影，此种检查方式存在显示结构差以及不能发现细微听骨结构的弊端，因此在当前临床治疗中的应用概率在逐渐降低。颞骨CT是基于影像学技术的发展而广泛应用于中耳胆脂瘤诊断中[20-24]。实践证明中耳胆脂瘤CT诊断能够准确的定位中耳胆脂瘤病变位置，尤其是能够对听骨结构的破坏程度进行准确的反映，因此颞骨CT 在临床治疗中具有较高的应用价值。

2.1 颞骨HRCT 对鼓室口病变的精准诊断

咽鼓管鼓室是中耳的主要组成部分，鼓室口位于鼓室前壁的上部，开口呈镰状或者三角形，是鼓室与鼻咽部管道的重要连接部位，由于其位置较为隐蔽，因此通过常规的耳科学检查、X 光平片是难以精准发现该部病态的。HRCT 相比传统的X 光检查方式而言具有重要的价值，如HRCT 空间分辨率比较高[25]，能够清晰地反映颞骨内部详细结构，准确地将鼓室口的病变特征反映出来，尤其是可以显示颞骨骨质改变情况。朱丽敏等[16]研究表明，利用颞骨CT扫描可以及时诊断咽鼓管鼓室口的软组织病变，例如在41例行胆脂瘤手术的患者中，在术前经过颞骨CT扫描后发现鼓室口有软组织占位影的34例，而手术中探查鼓室口病变32例，符合率达到94.1%，但是仍有2例经过颞骨CT诊断鼓室口有软组织病变的在术中未发现异常[26]，可见HRCT 在临床中仍然存在误诊的可能性，因此在具体的临床诊断上还需要医护人眼根据患者的具体情况，结合临床特征进行诊断。

2.2 对骨质破坏范围及软组织充填部位进行判断

中耳胆脂瘤会对周围骨质造成破坏，因此利用CT诊断骨质破坏程度是中耳胆脂瘤诊断的重要依据。中耳胆脂瘤经CT诊断显示，出在鼓窦、鼓室壁等区域出现不同程度的骨质破坏特征，并且在周围能够看到环形硬化带[27]。学者研究表明中耳胆脂瘤CT影像部分的病变主要有：①松弛部的胆脂瘤。松弛部脂肪瘤如果仅仅是上鼓室发生，则CT检查显示为上鼓室外侧壁盾板区域出现骨质破坏。②紧张部的胆脂瘤。紧张部胆脂瘤一般常见于后鼓室或者鼓窦入口处，对于该类型的胆脂瘤，CT 仅能够显示出对鼓环后上部以及锥隆起的骨质破坏程度[28]。随着患者病情的加剧，骨质的破坏范围会不断扩大，例如骨质破坏会涉及到骨性半规管以及面部神经等，因此对于松弛部位的CT检查会呈现出外上鼓室内软组织影充填，而右侧紧张部则会表现出在右侧后鼓室以及鼓窦入口软组织充填。经过研究CT 对于鼓窦及鼓室天盖、上鼓室盾板、乙状窦骨板区域是否存在骨质破坏进行诊断准确率高达100.0%，但是对于诊断面部神经上的诊断率却不高，其需要结合临床经验判断[29]。另外由于胆脂瘤在临床中会伴有各种并发症，例如中耳乳突慢性炎症的出现会对细小骨片造成影响，这样不利于CT检查，甚至还会产生误导。

2.3 对中耳乳突炎中的胆脂瘤中耳炎的诊断

中耳乳突主要分为三类，一类是单存的中耳乳突，此种炎症没有骨质破坏[30]；二类是慢性骨疡性中耳乳突炎，此种炎症存在骨质破坏症状，例如听小骨的破坏等；三类是胆脂瘤性中耳乳突炎，此种炎症往往会引发并发症，例如耳后骨膜下脓肿等。中耳乳突腔结构复杂精细，中耳系统细微结构的CT扫描应选用1～2 mm层厚及间距。Pabel 等[8]强调：观察镫骨、面神经、卵圆窗附近的病变，必须选用0.5～1.0 mm 间隔扫描，否则会失去该区的诊断性图像。相关研究[31]对31例中耳胆脂瘤对研究，采用2.0 mm层厚间距扫描，并于卵圆窗层面采用1.0 mm 间隔局部加层扫描，可清晰地显示中耳系统的细微结构及其损害性质。通过对相关数据的统计，经过CT 显示的征象与手术病例分析相结合，其准确率达到98.28%[32]，由此可见，CT 对于诊断中耳胆脂瘤具有很高的临床应用价值，值得临床医护人员应用。对于胆脂瘤型中耳乳突术前治疗需要确定患者的面部神经是否受到影响，确定面部神经是否损伤是术前准备的重要环节。由于面部神经管走形行比较复杂，因此其与周期器官的结构关系比较错综复杂，需要借助影像学进行确诊。曲面重建技术是对面部神经损伤诊断的主要方式，由于面部神经在颞骨内行程比较复杂，传统的CT模式仅能够显示面部神经行走的某一段，而不能全面的展示面部神经行走[33]。例如王小铭等[5]研究表明，曲面重建能够准确地显示出面部神经行走图像。通过对中耳乳突患者的影像检查其与手术中所探查的结果吻合，有效地为临床诊断提供了依据，避免了误诊的发生，提升了患者的康复周期。

2.4 对严重并发症脑脓肿的CT诊断

脑脓肿是中耳胆脂瘤并发症中后果较为严重的一种。当患者精神状态出现神经系统症状、走步姿态发生明显改变、日常行为呈现异常时，要考虑中耳炎并发症脑脓肿的出现。此并发症发生在大脑颡叶较多，个别病例也有在小脑发生。通过颞骨与头颅CT和MRI的影像学检查，临床医师通过患者的脑脓肿位置、数目、大小以及包膜是否形成，判断确准病情。对于并发脑脓肿病患的治疗多施以单纯乳突凿开联合2期乳内突根治术治疗。硬膜外脓肿常见部位在后颅窝部位，个别病例中也有发生在中颅窝部位。临床上硬脑膜炎可引发脑膜充血、旨增厚以及肿胀等症状。引发并发症的原因通常由中耳感染灶破坏骨质亦或者是经中耳内血管进入到邻近的硬脑膜中所致。CT影像学呈现特征为：病患侧天幕密度体现等密度或显著增高现象，且异常增强可达到同侧亦或者是对侧幕切迹处，枕叶和颗叶小脑半球发生水肿，造成邻近脑室受压且变形。

3 鉴别诊断

中耳胆脂瘤在临床上容易与其它中耳炎疾病相混淆，尤其是耳胆脂瘤在CT影像上所呈现的特征容易与下列中疾病相混淆。

3.1 与肉芽肿型中耳炎的鉴别

在临床上肉芽肿型中耳炎与中耳胆脂瘤的特征存在一定的相似处，例如：鼓室内的软组织灶，但是肉芽肿型中耳炎的CT 显示为2[34]；软组织病灶是以片网状形式出现，并且其呈现为弥散分布，鼓室壁及听骨周围粘膜增厚。但是肉芽肿型中耳炎的鼓室壁破坏程度要远远低于中耳胆脂瘤，并且通过增强扫描肉芽肿型中耳炎有强化，而胆脂瘤则无强化。当然利用骨壁破坏程度去辨别则比较困难，因此中耳胆脂瘤的骨壁破坏是不确定的。

3.2 与中耳结核的鉴别

中耳结核CT 显示骨壁破坏程度比较广泛，甚至会形成死骨[35]。

3.3 与中耳恶性肿瘤的鉴别

中耳恶性肿瘤则在CT诊断上容易与胆脂瘤中耳炎相有穿混淆，但是通过查体（中耳癌患者的鼓膜往外鼓，往里陷是中耳胆脂瘤；中耳癌可能有穿孔，会有突兀的鼓囊外表，可取样做病理检查，在显微镜下是否出现癌细胞就能确诊）和咨询病史可以做出相应的鉴别。

做颞骨和耳朵CT时，中耳癌会出现虫蚀样的不规则破坏，由于癌症的繁殖速度很快，从流血性的东西到可能会头疼直到嘴歪或面瘫（癌细胞侵蚀了神经），经历的时间会很短暂，几周或一个月不等。

中耳胆脂瘤的CT 上，会看到边缘比较光滑整齐的一个骨质破坏，胆脂瘤也会引起嘴歪，但神经外面的鞘会很完整。而且骨的破坏非常整齐（因为在胆脂瘤膨胀性生长过程中，人体来抵抗它成骨，不断挤压周围形成明显的硬边，周边会有一个破骨和成骨）。

当CT检查出团块影，看是否是虫蚀样破坏，不是考虑胆脂瘤，是考虑中耳恶性肿瘤。靠增强的核磁、CT判断是一个面神经的鞘瘤，还是有没有血管瘤，或者颈静脉球体瘤，在鼓室的鼓室体瘤等。如果判断不明确，要打开鼓膜做进一步的检查。鼓膜如果完整，还需要鉴别破坏骨头又流脓的情况，是胆脂瘤还是容易混淆的流脓、听力也下降的中耳炎。如果检查出鼓膜单纯穿孔遗留下来一个干穿孔，里面既无骨质破坏，也干爽无脓，则可判断只是黏膜的病变，就不是中耳胆脂瘤。

综上所述，CT 在诊断中耳胆脂瘤及并发症中具有较大的应用价值，能够准确的反映出中耳胆脂瘤的临床特征，以此在临床中需要加大对CT的应用。但是其容易与肉芽肿型中耳炎、中耳结核和中耳恶性肿瘤相混淆[36]，因此需要临床医护人员要结合多方面因素进行诊断，再结合临床对中耳胆脂瘤及并发症的研究和分析，根据患者的个体实际需求制定切实可行的治疗方案，以此提高诊断率。