张媛媛 陈雁鸣

首都医科大学附属北京妇产医院生殖调节 （计划生育）科，北京 100006

宫颈妊娠是指受精卵着床、发育在宫颈管（组织学内口水平以下），发病率约为1∶18000，是一种罕见而危重的特殊类型的异位妊娠[1]；在所有异位妊娠中所占比例不到1%。宫颈妊娠病因不明确，由于宫颈结缔组织血管丰富、较早出现阴道出血，临床易误诊为先兆流产、难免流产、不全流产而行人工流产/清宫术，容易出现难以控制的大出血[2]。现回顾性分析误诊为宫内孕的宫颈妊娠1例，复习病例及相关文献报道如下。

1 病例资料

女，37岁，平素体健，结婚7年，有强烈生育需求，1年前曾在外院因曾左侧输卵管壶腹部妊娠行腹腔镜下左侧输卵管开窗取胚术+MTX注射术。患者平素月经规律，5～6 d/28 d，量中，无痛经。停经30 d自测尿妊反阳性就诊于外院，查血β-人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）：300 IU/L；停经39 d查血β-HCG：400 IU/L，血清孕酮3.84 ng/ml，妇科经腹超声提示：子宫内膜厚约1.2 cm，盆腔未见明显异常；考虑异位妊娠，建议行诊刮术，患者拒绝入院诊刮治疗。停经42 d阴道少量出血，无腹痛，就诊于我院查血β-HCG：1547.4 IU/L，血清孕酮6.34 ng/ml；复查妇科经腹超声提示：宫腔内未见明显胎囊，内膜厚1.5 cm，盆腔未见明显包块；考虑异位妊娠，建议诊刮术，患者拒绝诊刮要求观察。停经47 d门诊查血β-HCG：1833.8 IU/L，血清孕酮3.99 ng/ml；复查妇科经腹超声提示：宫内暗区，内膜厚1.3 cm，内见一暗区直径约0.3 cm，彩色多普勒血流显像（color doppler flow imagine，CDFI）周边可见条状血流信号；考虑稽留流产，不除外异位妊娠可能，患者拒绝刮宫要求期待治疗。停经55 d β-HCG：2699.1 IU/L，停经57 d查血β-HCG：3732.1 IU/L，血清孕酮3.94 ng/ml；复查妇科经阴道超声提示：宫腔下段暗区，内膜厚0.5 cm，宫腔下段可见一暗区，直径0.8 cm；考虑稽留流产收入院。患者因“停经58 d，阴道少量出血17 d”第一次入院，入院诊断稽留流产（停经8周）。停经59 d查血β-HCG：2809 IU/L；复查妇科经腹部超声提示：子宫内膜厚0.5 cm，回声不均；修正诊断为自然流产，考虑宫内无残留，暂不行清宫术。追问患者无组织物排出，尚不能完全除外异位妊娠可能。患者及其家属表示理解，签字并配合治疗。停经60 d查血β-HCG：2462.6 IU/L，予出院；嘱每周复查β-HCG直至正常。

停经62 d血β-HCG：3184.9 IU/L，复查经阴道超声提示宫颈管暗区（宫颈妊娠待排），内膜厚0.6 cm，宫颈管内见暗区，范围为1.0 cm×0.6 cm×0.6 cm，周边回声增强；建议住院治疗，患者拒绝。停经64 d阴道出血量较前明显增多，似月经量，无腹痛，就诊我院急诊，复查妇科经腹超声提示内膜厚0.6 cm，宫颈管内可见暗区，范围为0.8 cm×0.5 cm。第二次主因“停经64 d，阴道少量出血22 d，加重1 d”急诊入院，复查血β-HCG：645.2 IU/L，血清孕酮4.38 ng/ml，复查超声提示：宫腔内膜厚0.7 cm，回声不均，宫颈管内暗区，大小为0.6 cm×0.4 cm×0.6 cm，壁厚，CDFI未见明显血流信号，考虑诊断为停经阴道出血原因待查（难免流产？宫颈妊娠？），拟行B超下诊断性刮宫术，术中备子宫动脉栓塞术。停经65 d，在药物复合麻醉下行B超下诊断性刮宫术；术中自宫颈管内吸出机化胎囊，直径0.5 cm，肉眼可见绒毛，宫颈外口少量活动性出血，予缩宫素10 IU入壶和10 IU静脉点滴加强子宫收缩，小刮匙搔刮宫颈管，刮出少许蜕膜组织，宫颈外口少量活动性出血，予卡前列素氨丁三醇注射液250 g宫颈注射，促进子宫下段及宫颈收缩。床旁超声见宫腔未见异常回声，宫颈管内液性暗区，予球囊压迫宫颈管止血治疗，B超引导下弗莱氏尿管置于宫颈管内，生理盐水5 ml注射充盈球囊压迫宫颈管，宫颈外口未见活动性出血，留置尿管，术毕。术中出血量50 ml，术后病理回报见绒毛及蜕膜组织，并组织蜕变及急性炎。术中确定诊断：①宫颈妊娠；②腹腔镜下左输卵管开窗取胚术后。术后拔除球囊引流管，超声提示内膜厚0.5 cm，回声欠均，术后第3天出院。术后10 d复查血β-HCG：11 IU/L。术后28 d月经来潮，量同以往。

2 讨论

2.1 宫颈妊娠误诊现状和本例误诊原因分析

宫颈妊娠多见于经产妇、多次刮宫术及宫颈损伤者，主要表现为较早的无痛性不规则阴道流血，持续时间长。因为宫颈妊娠缺乏特异临床表现及对本病宫颈局部特征认识不足，手术前确诊宫颈妊娠很少。曾荔苹等[3]报道5例无一例术前确诊，均误诊为宫内妊娠，行人流时出血不止才想到宫颈妊娠。汤萍萍等[4]回顾分析1990年1月至2009年11月在北京协和医院27例宫颈妊娠患者中，超声诊断了宫颈妊娠21例（77.8%）；漏诊的6例患者最终通过手术及病理证实，其中4例已在外院接受过刮宫，2例就诊时发生阴道大出血。周赟等[5]报道302例特殊部位异位妊娠患者术前超声确诊218例，漏、误诊84例，总符合率为72.2%，其中宫颈妊娠超声诊断率为82.8%。随着超声技术和设备的发展以及3D技术的引入，对异位妊娠诊断的准确性将会大幅度提高[3]。对于异位妊娠者，专科医院医师均保持高度警惕，但仍有宫颈妊娠误诊病例，分析其误诊原因如下。

首先，宫颈妊娠临床表现缺乏特异性，与先兆流产、难免流产和不全流产等难以鉴别。该患者停经64 d，阴道出血22 d，增多1 d，历经异位妊娠-稽留流产-自然流产-难免流产-宫颈妊娠诊断过程。该患者停经30 d到停经64 d，查体时宫颈均未见异常，无宫颈妊娠的典型改变，无腹痛，停经42 d开始阴道少量出血，超声未见异常；停经47 d至57 d，超声提示宫内暗区由0.3 cm增大至0.8 cm，血β-HCG自1833.8 IU/L上升至3732.0 IU/L，血清孕酮一直在3.91 ng/ml左右，误诊为稽留流产。稽留流产在随访条件允许的状态下，可期待治疗[6]。停经59 d查血β-HCG：2809.0 IU/L；间隔不到48 h较前下降24.7%；复查妇科经腹部超声提示：子宫内膜回声不均，厚0.5 cm；停经60 d降至2462.6 IU/L，修改诊断为自然流产。追问患者病史，患者诉无组织物排出，无明显流产时出现腹痛，不支持自然流产；但HCG值出现较明显下降，将超声提示宫内小暗区的消失误解为胎囊的消失，误诊为自然流产予出院。

其次，患者有强烈生育愿望，且有异位妊娠手术史，有自己不成熟的执念；医生过度迁就患者意愿。患者37岁，已婚7年，一直有强烈生育愿望，36岁时因异位妊娠行腹腔镜手术，生育力下降。本次怀孕实属珍贵，除了外院2次门诊就诊，患者于我院门诊就诊共11次，其中术前8次，术后复诊3次，1次急诊就诊，2次住院。14次就诊中，拒绝诊刮4次，拒绝住院1次。停经30 d至39 d血β-HCG由300 IU/L上升至400 IU/L，外院考虑异位妊娠，建议诊刮，患者拒绝；停经42 d阴道出血转来我院就诊，血β-HCG：1547.4 IU/L，超声提示：盆腔未见明显包块，宫腔内未见明显胎囊，内膜厚1.5 cm；考虑异位妊娠，建议诊刮，患者拒绝要求观察。停经47 d，血β-HCG上升，宫内出现小暗区，考虑异位妊娠，建议诊刮，患者拒绝。停经57 d，血β-HCG上升，宫内暗区增大，考虑稽留流产，建议刮宫，患者拒绝。第一次出院后停经62 d复查血β-HCG不降反升，宫颈管出现暗区，拒绝住院。2018年美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians and Gynecologist，ACOG） 更新发布《输卵管妊娠》指南提到：不明部位妊娠患者如果病情稳定且有继续妊娠的意愿，可重复经阴道超声检查和（或）随访血HCG以明确诊断并指导治疗（C级证据）[7]。患者此次妊娠开始担心正常宫内孕被误诊。确实，诊断性刮宫可能会导致 0.5%～12.3%的正常宫内妊娠被意外终止[8]。随着HCG增长趋势不良，超声提示宫内见暗区，误诊为稽留流产，患者错以为刮宫使生育力会下降，一直拒绝刮宫，期待自然流产。该患者历经异位妊娠-稽留流产-自然流产-难免流产-宫颈妊娠诊断过程中，因阴道出血不多，血HCG值不高，超声诊断不明确时，医生一直在迁就患者意愿，定期随访血HCG和复查超声。

第三，忽略了宫颈妊娠为特殊部位异位妊娠，过度依赖血HCG和B超等相关检查结果及对假孕囊的误判。首先，该患者血HCG上升趋势和停经天数不符，不符合正常宫内孕增长趋势；结合血清孕酮波动在3.9 ng/ml上下，符合异位妊娠。当血HCG值超过阈值而超声检查未发现宫内孕囊时，首先考虑异位妊娠。既往文献报道血 HCG 阴道超声阈值为1500～3000 IU/L，如果HCG超声阈值用于异位妊娠的诊断，那么阈值应予以提高（至3500 U/L）以避免潜在的误诊以及可能的正常宫内妊娠中止（B级证据）[7]。曾以间隔 48 h上升小于66%为标准诊断异位妊娠的敏感度为74%～100%，特异度为28%～97%，其中13%的异位妊娠会漏诊，而15%的宫内孕会被误诊为异位妊娠[9]。ACOG建议，以HCG水平间隔48 h上升＜53%为标准排除宫内妊娠。按照这个标准，仍然会导致意外的正常宫内妊娠终止[10]。该患者有强烈生育要求，此次妊娠珍贵，医生一直担心正常宫内妊娠被终止。停经42 d前都考虑异位妊娠，但停经47 d开始出现宫内暗区，误诊为稽留流产。超声检查发现宫腔内囊性结构提示宫内妊娠，但也有可能为“假孕囊”（宫腔积液或积血），约20%的异位妊娠患者超声检查可见“假孕囊”[11]。如果没有典型“双环征”，临床上很难区分真假孕囊。当患者妊娠试验阳性、宫腔内见无回声囊性结构、附件区未见包块，则确诊为异位妊娠的概率为0.02%，宫内妊娠的概率为99.98%[12]。由于少见部位异位妊娠患者的症状体征以及超声图像均不典型，在临床上很容易出现漏诊和误诊状况，对患者后续诊治工作会造成极大的影响[13-14]。该患者术前8次超声，前5次宫颈均未见异常，其中两次可见宫内暗区，内膜厚度变化较大，波动在0.5～1.5 cm。停经62 d，血HCG不降反升，超声提示宫颈管内暗区为1.0 cm×0.6 cm，周边回声强。术前两次超声提示宫内暗区，未提示“双环征”，应有假孕囊的概念。该患者误诊主要原因是发生部位特殊，加上胎囊发育不良，导致超声发现晚，图像缺乏特异性。

2.2 宫颈妊娠误诊防范措施

宫颈妊娠常常容易误诊为宫内孕不全流产[15]。随着辅助生殖技术提高，特殊部位异位妊娠增多；仔细的妇科检查非常重要，如发现子宫呈葫芦状形态，即宫颈膨大，超声宫内宫外未见异常，要高度怀疑有宫颈妊娠的可能性。虽然血清孕酮水平无法诊断异位妊娠[16]，但血HCG值结合孕酮值有助于区别宫内孕和异位妊娠。为提高对本病的确诊率， 对停经后无痛性阴道出血应考虑是否有异位妊娠，进一步妇科检查着重宫颈大小成色及其与宫体的大小比例，结合血HCG和孕酮水平，经腹部联合阴道超声争取早期诊断，获得更好的保守治疗机会。

对本病例反思，可以提示临床可采取下列措施以避免宫颈妊娠误诊：①综合患者的临床症状，前后病情变化仔细分析，以减少误诊的发生。②进一步巩固专业知识，客观分析辅助检查结果，减少受患者主观的意愿的影响，与其有效沟通，同时进行纠正错误观念，科普正确知识。③通常情况下，宫颈妊娠可见到局部的血流丰富，与宫内妊娠流产正确鉴别有重要意义，必要时可辅助MRI检查[17]。宫内孕流产的血β-HCG下降较快，如果下降缓慢或不降反升，要考虑其他部位妊娠或绒毛植入或残留且有较强活性。若接合病史查体或辅助检查有考虑到宫颈妊娠，至少应在准备子宫动脉栓塞条件下再行刮宫术[2]。该患者也在备子宫动脉栓塞下行超声引导下清宫术，术中出血50 ml，球囊压迫止血效果好，考虑与宫颈妊娠胎囊小，无明显血流信号，术前血HCG值低，绒毛活动性差有关。④医患沟通制度之术前谈话告知制度： 病情有变化应充分告知各种诊断可能，亦可减少不必要的医疗纠纷。该患者与医生未发生任何纠纷，得益于医生与患者沟通到位，这是本病例可取之处。本病例诊疗过程中一直考虑有异位妊娠可能，复诊频繁，每次有病情告知及患者知情选择及签字落实。⑤完善相关医技检查，综合患者病情全面分析。在对特殊部位异位妊娠患者进行诊断时，选择经阴道结合经腹部超声的诊断方案，有助于明确不同部位的妊娠状况，从而降低漏诊率和误诊率[6]。

综上所述，宫颈妊娠临床表现缺乏特异性，仔细鉴别其他相关诊断，关注病情变化，或可避免误诊的发生。