王文轩,刘大为,李佳航

(1.解放军第九六四医院 放射诊断科,吉林 长春130062；2.解放军第九六四医院 泌尿外科,吉林 长春130062)

半月板在承重、维持膝关节运动协调、维持稳定和吸收震荡等方面起着至关重要的作用。儿童外伤性半月板病变以往被认为是罕见的，但近年来却越来越频繁的出现，目前已占全部半月板病变的5%左右[1]。早期诊治可以保护半月板，降低手术缝合失败率。单纯依靠临床症状诊断儿童半月板损伤是十分困难的，因为半月板损伤的症状不具有特异性，表现为关节疼痛，活动受限等，很难与膝关节其它损伤相区分。目前临床医生对于疑似半月板损伤的成人患者已不再将关节镜诊断作为首选，取而代之的是MRI检查，而这种态度也逐渐应用到了儿童半月板病变的诊断中。对于成人，MRI诊断半月板病变的敏感性为92%，特异性为87%[2]。而对于儿童患者的敏感性为62%，特异性为90%[3]。

1 临床资料

本研究为回顾性研究，选取了2013年至2018年期间的48例8- 16岁儿童病例，平均11±2.7岁，其中男性33例，女性15例，均于膝关节外伤后行MRI和关节镜检查，排除标准为：发育不良或盘状半月板(关节镜确诊)；MRI示骨骺融合。

对患者进行膝关节MRI检查。MRI膝关节检查(西门子、1.5T、德国)使用常规膝关节检查序列：SE序列行矢状面及冠状面T1WI和T2WI，矢状位质子密度加权及横断面T2WI，不使用对比剂。由两名主治以上医师对所获得的图像进行诊断，包括病变是否存在、位置和类型，最后将结果同关节镜检查结果进行比较。

其中半月板损伤分类标准[4]如下：①Ⅰ级为单个或多个点状高信号，未延伸到关节表面(关节镜看不见);②Ⅱ级为线性板内高信号，未延伸到关节表面(关节镜未见);③Ⅲ级为线性板内高信号，至少延伸到两个关节表面中的一个。

根据以下客观标准评估MRI和关节镜之间病变的一致性:①存在解剖结构上可识别的病变，但不包括Ⅰ级和Ⅱ级高信号;②病灶位置:外侧或内侧半月板;③形态损伤描述分类(纵向、横向、径向、桶柄状、皮瓣、复杂撕裂及肌腱断裂)。

依据结果计算一致性、敏感性(Se)、特异性(Sp)、阳性(PPV)和阴性(NPV)预测值。

48例8- 16岁儿童病例，平均年龄11±2.7岁，其中男性33例，女性15例，右膝28例，左膝20例。

共发现34个病灶，主要位于外侧半月板(n=24);76%的病变(n=26)累及后角(内侧或外侧)，单独或与另一节联合；在4例患者中，两个半月板都有损伤。17例关节镜检查未发现半月板病变;16例发现前交叉韧带(ACL)撕裂，合并或不合并半月板损伤;14人没有发现任何损伤。

外侧半月板病变以单纯纵、横向撕裂为主。内侧半月板主要表现为横向撕裂和桶柄状撕裂。

第一名医生诊断MRI疑似16处内侧半月板病变，22处外侧半月板病变(包括3处盘状病变)。第二名医生诊断MRI疑似12处内侧半月板病变，18处外侧半月板病变(无盘状病变)。

通过与关节镜检查结果相比较发现MRI检查结果中存在很大比例的真阴性。约42%的可疑病变未得到关节镜检查证实。内侧半月板两组诊断数据均有较多的假阳性，但假阴性较少；外侧半月板两组诊断数据均以假阴性较多，假阳性较少且两组差异较大。

评估MRI和关节镜检查之间的总体一致性，包括半月板内侧和外侧病变。内侧半月板第1和第2读数PPV分别为43%和50%，NPV为91%和89%。外侧半月板第1和第2读数PPV分别为77%和100%，NPV为73%和80%。

2 讨论

对于外伤性半月板损伤的儿童，准确的诊断是及早进行修复的基础，这有助于临床遵循半月板保留原则，避免半月板切除术对膝关节功能预后的不良影响。本次研究显示仅58%的可疑病变在关节镜确诊，仅依靠临床检查不足以准确检出全部的儿童半月板病变，需要MRI进一步的诊断支持。关节镜对半月板病变的诊断是非常准确的，但其具有创伤性，而且有可能产生并发症，因此不能将其作为首选检查。MRI是一种无创、无疼痛、无需镇静的检查方法，可以作为儿童半月板损伤的主要检查手段[5]。

本次研究结果显示，两名放射科医师在诊断儿童外伤性半月板病变时，MRI与关节镜检查的总体一致性分别为75%和83%，总敏感度分别为71%和61%，总特异性分别为77%和90%，说明MRI检查在诊断儿童半月板损伤上具有较高的准确性。

内外侧半月板的MRI检查结果差异明显。在内侧半月板中，关节镜检查的一致性分别为75%和79%，然而，通过同关节镜结果比较发现其中有较多的假阳性(第1次9例，第2次6例)。因此，内侧半月板的损伤诊断误差较大，两次读片的PPV都很差(分别为43%和50%)，这表示MRI检查在诊断内侧半月板病变时，有一半左右的可能是错误的。这些假阳性主要发生在后角区域，儿童半月板后角是血供丰富区域，其中较粗大的缓流血管可能显示为高信号[6]。另一方面，NPV的结果非常好(分别为91%和89%)，说明MRI在阴性检测上准确性高，90%左右的病例都是正确的。

在外侧半月板中，两名医生的诊断结果差异明显，第一名读片有5个假阳性，第二名读片无假阳性，说明技术知识更精进的医生可以有效降低假阳性结果的出现。然而假阴性的数量在两次读片中都很高，这可能是因为腘肌腱信号掩盖了后角病变[7]。因此如果临床高度怀疑外侧半月板有损伤，则对MRI的阴性结果应持怀疑态度。

MRI在诊断儿童外伤性半月板损伤的结果总体良好，但在细节上的诊断仍然有所欠缺，如损伤发生在哪个半月板，前角或后角，损伤的类型等，MRI可以作为诊断依据，但不应单独作为诊断标准，一定要结合临床。尤其是儿童膝关节的解剖结构与成人不同，因此儿科医生的意见尤为重要，在出现疑似病例时放射科医师要积极同儿科医生沟通，提高诊断准确性[8]。

本研究存在几个局限性：关节镜检查结果作为比较对照的参考标准，其可能漏诊部分病变，尤其是后角病变[9];两名读片的放射科医生由于自身技术知识储备不同，会在一定程度上导致诊断结果出现偏差。