荣 颖,李海峰,卞 戈,宋立莎*

(1.长春市南关区明珠社区卫生服务中心，吉林 长春130000；2.吉林大学第一医院二部 2a.急救医学科;2b.泌尿外科，吉林 长春130031)

1 临床资料

患者，男，59岁，入院前9天因右侧自发性气胸，行右侧胸腔闭式引流术、抗炎治疗4天后痊愈，拔管出院；2天前患者突发呼吸困难、意识不清，于当地医院行右侧胸腔闭式引流术后，患者意识转清，转入我院胸外科进一步治疗；后又因呼吸困难加重，伴意识不清，又转入我科进一步治疗。既往：哮喘50年；传染病史：20余年前患肺结核(已治愈)； 5个月前于我院呼吸科明确诊断为：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、双肺肺炎、双肺肺大泡、慢性肺源性心脏病、心功能Ⅱ级；入院查体：体温36.8℃，脉搏136次/分，呼吸22次/分，血压140/100 mmHg。双侧瞳孔等大同圆，直径约2.0 mm，对光反射存在，双侧胸廓对称，右侧锁骨中线第3肋间留置胸腔闭式引流1枚，接水封瓶，呼吸时有气泡逸出；气管居中，右侧触觉语颤较左侧减弱；叩诊左肺清音，右肺鼓音；听诊右肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心率136次/分，律整，神经系统查体：意识不清，无眼震，四肢肌张力正常，Babinski征双侧阴性，无项强，克氏征阴性。化验提示：血气分析提示：pH 7.098；Pco291.9 mmHg；Po299.7 mmHg；Lac 3.4 mmol/L；BE 4.15 mmol/L；cHCO3-ST 20.0 mmol/L；心脏彩超：左室舒张功能减退。肺部CT：双肺上叶、下叶及左肺舌叶结核伴钙化；左肺上叶结核空洞，不除外合并霉菌感染；肺气肿，左肺下叶肺大泡；右侧胸膜增厚。给予患者抗炎、抗真菌(氟康唑)、呼吸兴奋剂泵入等治疗， 2小时后患者意识转清，但其仍有呼吸困难，并再次出现自发性气胸，予以右侧腋前线第7肋间留置胸腔闭式引流管。患者1周内2次深部痰培养结果回报：一般细菌培养鉴定：烟曲霉 ++KUA/L；给予停用氟康唑，加用伏立康唑抗真菌治疗；但患者静点伏立康唑后，出现面、颈部潮红，呼吸困难加重，停止用药后，患者上述症状迅速缓解，考虑患者不能耐受其酒精溶媒可能性大，限于其经济原因，给予伊曲康唑口服；在治疗约1周后，患者咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状较前明显缓解，其后3次复查痰培养，均未见曲霉菌，患者胸腔积气也明显减少，予以逐步拔出两根胸腔闭式引流管；患者病情好转出院，并继续口服伊曲康唑。2个月后随访，生活自理，未出现呼吸困难、发热等不适。

2 讨论

曲霉菌是一种广泛存在的真菌，常“定植”于人体的口腔、皮肤及自然界中，其气道定植也通常发生在有慢性气道疾病的患者，大多数患者通过将曲霉菌感染性孢子进入下呼吸道，而导致侵袭性肺部真菌感染(IPA)。IPA主要发生于免疫功能缺陷患者，其常见原因包括血液系统疾患、器官移植、艾滋病、粒细胞缺乏、长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂应用等。免疫功能正常的IPA患者则主要发生于重症慢性阻塞性肺疾病和危重患者[1]；肺曲霉菌病常继发于哮喘、肺结核空洞、支气管扩张、肺囊肿的囊腔内等。据报道，超过25%的哮喘患者可能发生曲霉定殖[2]。而肺结核与支气管扩张症等均属于慢性消耗性疾病，患者的细胞免疫功能下降，使曲霉菌的感染率升高。IPA的临床表现复杂且无特异性，诊断依靠痰培养和组织细胞学。痰培养常需要反复多次进行，出现明确的曲霉菌生长可以诊断[3-4]。

组织细胞学检查是诊断的金标准，但该项检查准确性依赖于取材的准确性，且为有创性检查，较难广泛应用。该患者入院时基础肺功能差，病情重，支气管镜检查及病理活检风险大，与家属沟通，患者及其家属拒绝该项检查。患者有长期吸烟史，行肺功能等检查后已明确诊断慢性阻塞性肺疾病；结合其肺结核感染病史，肺CT检查提示已形成空洞，机体免疫力下降，患者反复住院抗炎治疗，存在多个曲霉菌感染易感因素。患者此次因自发性气胸后发生Ⅱ型呼吸衰竭、意识不清入院，给予胸腔闭式引流、抗生素等全面治疗后，患者意识转清，呼吸衰竭有所纠正，但病情仍不稳定，仍有呼吸困难，伴有咳嗽、咳痰，符合IPA非特异性临床表现；其肺CT检查可见曲霉菌感染时特征性表现：结节灶、斑片状影边缘“晕征”，患者两次深部痰培养(1周内)均检测到曲霉菌，故临床诊断为肺曲霉菌感染。

曲霉菌与气胸之间的因果关系尚不能明确，相关报道较少[5-6]；有病例报道，胸膜曲霉菌病导致31岁男性患者反复发生气胸，气胸作为第一症状在半年内发生三次[7]；不同的是，本例患者因基础肺功能较差，在2周内反复发作三次，发作更为频繁；患者基础肺功能极差，加之气胸的发生，患者预后差可能性大；而伏立康唑作为广谱三唑类抗真菌药物，已被批准作为侵袭性曲霉菌感染的初始治疗，被认为是许多IPA患者的首选治疗[8-9]，但患者出现了对伏立康唑不耐受，但经伊曲康唑的抗真菌治疗后，患者未出现新发气胸，且胸腔内气体逐渐减少，最终肺组织愈合，拔出胸腔闭式引流管。伊曲康唑治疗效果肯定，对于迅速减轻肺曲霉菌感染、避免气胸的并发及促进其肺组织愈合有重要作用。

因此，在对于存在IPA感染的高危因素的患者，当其出现反复发作的呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰等情况经系统治疗疗效差时，当发生气胸反复发作时，应警惕合并IPA的可能。对于曲霉菌感染的IPA患者，伊曲康唑有助于改善病情，促进康复。