汤俊

急性脑卒中的共同特点是局灶性神经功能缺损,已经成为严重威胁老年人健康的疾病。急性脑卒中的死亡率随着医疗技术的进步明显下降,但急性脑卒中患者约70%有不同程度的神经功能障碍,临床主要表现为偏瘫。偏瘫患者伴有不同程度的运动功能障碍,由于缺乏保持正确姿势的能力,影响患者四肢的恢复,容易造成关节挛缩变形等。脑卒中的康复干预方法包括中医、针灸、推拿和康复训练等,各有一定的效果。但对于急性脑卒中患者的治疗仍缺乏一套系统的康复训练方案。目前脑卒中急性期推荐使用运动再学习疗法。运动再学习疗法是一种多层次的管理模式,包括康复训练、健康教育的多学科合作等,对脑卒中有积极的影响。运动再学习训练是中枢神经系统损伤后运动功能恢复的一个再学习或再训练的过程。运动再学习疗法以生物力学、运动科学和认知心理学等理论为基础,强调注重运动功能的实用性,强调患者积极参与［1］。作者以运动技能学习理论为基础,将脑卒中急性期偏瘫患者神经系统损伤后的恢复再学习作为一种治疗方法。利用运动再学习疗法重建运动和生活技能是康复治疗的重要目的之一。在脑卒中急性期偏瘫康复治疗中要结合临床实践,根据疾病发展的阶段来设计合适的环境,设定适当的运动难度来建立适当的反馈模式,以及科学的评价体系,对提高患者参与治疗起到促进作用,促进患者运动能力恢复正常,恢复相对正常的生活能力。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年5 月～2020 年5 月在沈阳市第二中医医院康复医学科的80 例脑卒中急性期偏瘫患者,随机分为对照组和试验组,每组40 例。对照组男20 例,女20 例；年龄41～76 岁,平均年龄(44.4±10.7)岁；体质量指数25.4～28.6 kg/m2；梗死区位置：基底节14 例,大脑皮层15 例,其他部位11 例；文化程度：文盲3 例,小学8 例,初中12 例,高中8 例,大专及以上9 例；合并糖尿病5 例,高血压2 例,心脏病3 例。试验组男19 例,女21 例；年龄41～74 岁,平均年龄(46.2±10.8)岁；体质量指数24.6～28.2 kg/m2；梗死区位置：基底节13 例,大脑皮层14 例,其他部位13 例；文化程度：文盲4 例,小学7 例,初中14 例,高中8 例,大专及以上7 例；合并糖尿病3 例,高血压4 例,心脏病患者3 例。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：脑卒中急性期偏瘫患者诊断符合1998 年第五届全国脑血管病会议制定标准,并经磁共振成像(MRI)证实所有患者均为急性偏瘫,年龄40～90 岁,首次脑卒中且病程＜1 个月,所有患者的家属均知情同意,签署知情同意书,患者意识清楚,生命体征稳定。排除标准：排除伴有严重心、肺和肾等重要脏器疾病、类风湿性关节炎、糖尿病周围神经病变和腰椎间盘突出症等疾病；排除不稳定心脑血管疾病或有既往偏瘫史患者；排除有可逆性脑缺血神经功能缺损患者；排除具有严重情绪、心理障碍或依从性差患者。

1.3 方法 所有患者均服用改善脑循环药物、神经营养药物和调脂药物治疗。常规康复训练在临床症状不再恶化、生命体征稳定后开始。神经恢复技术以神经病学理论为基础,在医生的指导下促进正常运动模式,避免异常运动模式,包括良好的肢体位置和桥接运动等。对照组仅给予上述常规治疗。观察组在常规治疗的基础上进一步进行运动再学习疗法。根据脑卒中急性期偏瘫患者是否有肌张力下降、运动功能障碍、平衡功能障碍,设计多步骤训练计划,运动计划包括运动缺失的练习,功能性任务训练,将练习转移到现实生活环境中。训练内容包括躯干运动训练,肌肉诱导训练,转体训练,训练患者从健康侧转移到坐在床边。在医生的帮助下,肩甲带完成上下左右的运动。诱导上肢伸展并到达物体,受影响一侧躯干向前弯曲,康复治疗师协助患侧上肢触摸额头、枕头、床面等。步行准备训练包括：腘绳肌、腓肠肌、足底筋膜等软组织拉伸训练；俯卧位主被动髋关节伸展和膝关节背曲训练；由坐位转移到站位时,保持双膝屈曲,臀部抬离床面的训练。坐位平衡训练时将重心转移到正确坐姿时的姿势调整。坐着的时候触摸四周物体。跟腱的拉伸训练应在康复治疗师的指导下进行,30 min/d,6 d/周,持续3 周。在训练过程中充分运用示范、指导等技能,使患者成功度过运动技能的认知、联想和自发性三个阶段；再让患者进行2 次主动训练,40 min/次。良好肢体位置的摆放：仰卧位,将头放在枕头上,朝向患侧,肩关节外展,肘关节伸展,前壁旋前,手指握毛巾卷；患侧卧位,将枕头放在背部,上肢保持伸展位置向后转动,肘部伸展,前壁旋后,手掌面朝上；健侧卧位,患者侧卧,躯干前后放置高枕头。肘关节保持伸展位置,肩膀应尽量伸展。患者定期改变体位,2～4 h/次,2 次/d。搭桥动作：患者双脚平放于床面,双膝稳定的患者,帮助患者把健侧下肢搭于患侧下肢上,各抬起腰部10 次,2 次/d。肢体被动运动包括：肩关节前曲,后伸,内收,外展；肘关节屈曲,伸展；前臂旋前和旋后,腕关节及手指屈曲,伸展；髋关节及膝关节的屈曲、伸展、内收、外展；踝关节的背曲。

1.4 观察指标及判定标准 比较两组患者运动评分,肢体功能恢复评分,步行功能评分以及临床总有效率。疗效判定标准：显效：临床症状和体征好转，肢体功能有所恢复；有效：临床症状和体征稍有好转，肢体功能有所恢复；无效：临床症状及体征无改善甚至加重，肢体功能无改善。总有效率=显效率+有效率。采用Fugl-Meyer 运动功能评定量表评定两组患者运动评分、肢体功能恢复评分,评分越高,下肢分离运动功能越好。同时采用Holden 步行功能分级量表评定患者的步行功能,分为0～5 级,0 级代表不能步行或需2 人以上的协助,5 级代表任何地方都能独立步行。分级越高,患者的行走能力越强。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组运动评分、肢体功能恢复评分、步行功能分级对比 试验组患者运动评分(17.52±3.15)分、肢体功能恢复评分(18.35±9.26)分、步行功能分级(3.25±0.94)级高于对照组的(13.59±4.61)分、(13.52±8.29)分、(2.38±0.78)级,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者治疗效果对比 试验组患者治疗总有效率95.0%高于对照组的77.5%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组运动评分、肢体功能恢复评分、步行功能分级对比()

表1 两组运动评分、肢体功能恢复评分、步行功能分级对比()

注：与对照组对比,aP＜0.05

表2 两组患者治疗效果对比［n(%)］

3 讨论

急性脑卒中是由弥漫性脑功能丧失而引起的临床脑血管意外,具有发病率高以及致残率高等特点。目前发病率明显上升,发病年龄逐渐年轻化。调查显示我国急性脑卒中存活者约800 万人,约3/4 的患者存在认知、语言等方面的障碍,表现为肌力和对各种活动的控制能力受损［2］。从机制上看,脑卒中偏瘫是由上运动神经元损伤所致,导致患者生活质量明显下降。脑卒中后早期康复训练有助于提高患者恢复情况,能促进大脑皮层神经功能重塑。对急性脑卒中患者运动功能的康复,和减少并发症具有重要意义。临床强调脑卒中后早期康复训练的必要性。值得注意的是对主动康复训练的安全性应更加谨慎。根据患者病情的个体化程度,有计划地选择适当的康复训练项目和训练难度,采取监测心率、呼吸、心率等,并及时询问患者的主观感受,尽量避免不良事件的发生。运动再学习疗法强调创造适宜的训练环境,通过正确的运动方法训练运动控制能力。研究表明,运动再学习疗法能促进缺血性血管的恢复和再生,改善缺血再灌注后的神经功能,基于运动再学习疗法可以提高中风急性期康复训练的质量［3］。因此,脑卒中患者反复练习是促进脑组织产生新的的功能连接的关键刺激。运动再学习疗法是指对患者进行反复训练,促进大脑增强和刺激大脑皮层活动,提高神经系统兴奋性,为肢体功能恢复奠定良好的基础［4］。根据康复理论,大脑具有一定的可塑性。中风后的大脑能改善中枢神经系统的可塑性,促进脑组织周围健康,侧脑细胞补偿可以加速侧支循环的建立,促进功能恢复［5］。

综上所述,对脑卒中急性期偏瘫患者来说,采取运动再学习疗法训练指导,可以改善患者各项功能,及提高患者临床有效率,故采取运动再学习疗法训练应作为临床辅助方案治疗。