张泳照 王俊生 赵东风 尹健石 武旭阳 闫寒

随着我国人口老龄化的加剧,老年退行性膝关节骨关节炎患者日益增多,越来越多的患者选择行人工膝关节置换(total knee arthroplasty,TKA)手术治疗。TKA 可有效缓解患者膝关节疼痛及弯曲变形情况,大大提高患者生活质量。但是TKA 手术创面大,术中出血较多,包括各种隐性和显性出血,因此患者术后常出现血压下降等情况。选取2016 年1 月～2018 年12 月本院收治的60 例膝关节骨性关节炎患者,采用TKA治疗,术后分别应用塞来昔布和帕瑞昔布治疗,患者血压平稳,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年1 月～2018 年12 月本院收治的90 例膝关节骨性关节炎患者为研究对象,男53 例,女37 例,年龄60～76 岁。其中中度43 例,重度47 例。根据术后用药不同分为塞来昔布组、帕瑞昔布组、对照组,各30 例。塞来昔布组男22 例,女8 例；年龄60～72 岁；中度16 例,重度14 例；合并疾病：高脂血症9 例,冠心病11 例,糖尿病4 例。帕瑞昔布组男15 例,女15 例；年龄60～69 岁；中度14 例,重度16 例；合并疾病：高脂血症8 例,冠心病7 例,糖尿病6 例。对照组男16 例,女14 例；年龄61～76 岁；中度12 例,重度18 例；合并疾病：高脂血症7 例,冠心病13 例,糖尿病6 例。三组患者性别、年龄、病情程度、合并基础疾病等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 本研究获得医院伦理委员会批准,参与研究患者术前均被告知并签署知情同意书。纳入标准：年龄≥60 岁；原发性中重度膝关节骨性关节炎；首次接受单侧膝关节置换；未服用阿司匹林、利伐沙班等抗血小板及抗凝药物。排除标准：凝血功能障碍；患有高血压等心脏疾病或合并其他严重的内科疾病；有膝关节置换病史；严重营养不良或者贫血；术中或术后短期内出血较多(＞1000 ml)。

1.3 方法 三组患者按照TKA 常规手术方法由同一组医生完成。术后对照组采用常规治疗,对症处理,常规进行功能锻炼,并积极预防深静脉血栓治疗。塞来昔布组术后加服塞来昔布胶囊：患者术后当晚、以后每日醒后(8:00)、睡前(22:00)服用塞来昔布胶囊,2 次/d,200 mg/次,连续服用6 d。帕瑞昔布组术后当晚给予40 mg 帕瑞昔布静脉注射,q.12 h.,连续服用3 d。三组患者采用水银血压计术前及术后每日测量上肢收缩压3 次(上午7:00,下午3:00 和晚上8:00),在非同日测量≥3 次,连续测量5 d。同时采用24 h 动态血压监测仪监测血压,白昼(6:00～22:00)每间隔30 min 自动充气测压,夜间(22:00～6:00)每间隔60 min 测压1 次。24 h 内有效监测次数均大于获得次数的80%。监测期避免患者情绪激动、焦虑,并限制食物及补液中盐的摄入量。同时请内科会诊,积极治疗相关内科疾病。

1.4 观察指标 观察比较三组不良反应发生情况,术前及术后5 d 内的收缩压情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t、F检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不良反应发生情况 患者手术均顺利完成。帕瑞昔布组1 例患者出现一过性恶心、呕吐,经对症处理后好转。塞来昔布组服用塞来昔布的依从性及耐受性均良好。患者均无过敏、出血及肝、肾功能损害等相关不良反应发生。

2.2 三组术前及术后的收缩压变化 术前,三组患者收缩压比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。塞来昔布组、帕瑞昔布组术前以及术后第1、2、3、4、5 天的收缩压比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。对照组患者术后第1、2、3 天收缩压分别为(77.82±10.12)、(87.25±7.42)、(95.43±21.07)mm Hg,对照组患者术后第1、2 天收缩压均低于术前的(107.29±17.53)mm Hg,且术后第1、2、3 天收缩压均低于塞来昔布组的(105.68±9.45)、(105.75±12.70)、(111.96±10.53)mm Hg 和帕瑞昔布组的(109.23±6.37)、(111.18±10.53)、(110.57±9.48)mm Hg,差异均具有统计学意义(P＜0.05),而塞来昔布组和帕瑞昔布组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 三组术前及术后的收缩压变化(,mm Hg)

表1 三组术前及术后的收缩压变化(,mm Hg)

注：与对照组比较,aP＜0.05；与本组术前比较,bP＜0.05

3 讨论

3.1 非甾体抗炎药对升高血压的机制 有研究发现［1,2］,血浆前列腺尿素(PGs)具有维持机体血压平衡的作用,参与肾脏的血液动力学、离子转运和肾脏激素合成等过程,其中前列环素(PGI2)可舒张血管平滑肌,促进钠离子排放,导致肾小球阻力降低；前列腺素E2(PGE2)则是诱发血管舒张,通过抑制肾脏对钠离子和氯离子的重吸收,增加排水量来发挥调节血压的作用［3,4］。非甾体抗炎药可抑制环氧化酶(COX) 的作用,抑制PGs 的合成,使血管紧张素的释放量减少,从而导致血压升高［5］。

3.2 患者术后发生低血压的原因分析 ①术中麻醉。低血压在老年患者手术麻醉过程中非常常见,随着患者年龄的增长,各器官的生理功能都在衰退,因此,手术麻醉时就会出现血容量降低,严重者甚至威胁患者的生命［6］。②术中、术后出血。TKA 手术属于中大型手术,是治疗中晚期膝关节骨性关节炎的重要方法,疗效确切,但手术造成的术中和术后失血量较大,术后血红蛋白可持续下降数日。特别是初次膝关节置换手术的创伤较大,需要清理滑膜及骨赘,而且股骨及胫骨均需要截骨,所以出血量较大,可达500～2000 ml。③抗凝药物的使用。由于骨科下肢手术需要积极预防深静脉血栓,术后抗凝治疗在一定程度上增加了术后的出血量,导致患者血压进一步下降。

3.3 本研究的不足 本研究发现,塞来昔布和帕瑞昔布均能有效地维持TKA 术患者术后的血压,使患者的血压波动范围较小,患者术后功能恢复快。两组患者术后血压比较无明显差异,并发症发生率也无明显差异,但塞来昔布仅需口服治疗,患者依从性更好,更适于临床推广应用。本研究病例数较少,没有统计患者的术后疼痛评分,未将疼痛与维持血压的相关性作进一步的分析,在以后的研究中会将患者疼痛评分与血压维持的相关性分析纳入其中,为临床用药提供更科学的依据。

综上所述,TKA 患者术后应用塞来昔布或帕瑞昔布都能较好地维持患者血压,减少并发症的发生,但塞来昔布仅需口服,患者的依从性更好,建议临床推广应用。