欧阳颖 陈健萍 陈志凤 袁海超 阮扬皓 李伍凤

新生儿败血症(neonatal septicemia)是一种常见的新生儿期严重细菌感染性疾病,是指在新生儿期细菌或真菌侵入血液循环并在其中生长、繁殖、产生毒素导致的全身性感染［1］。在临床上,新生儿败血症根据发病时间的不同可分为早发型败血症(early-onset septicemia,EOS)和晚发型败血症(late-onset septicemia,LOS)［2］。由于早发型及晚发型败血症的感染途径、临床特点及病原体不尽相同,所以在临床上应尽早发现并给予有效的针对性防治措施。本研究旨在探讨新生儿败血症的临床特点和高危因素,为降低不同时期新生儿败血症的发病率和病死率提供参考依据,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010 年1 月～2016 年1 月在本院新生儿科住院且确定诊断为败血症的新生儿263 例,根据发病时间分为EOS 组(日龄≤3 d,165 例)和LOS组(日龄＞3 d,98 例)［2］。纳入标准：①符合新生儿败血症的确定诊断标准［2］,具有临床表现,且血培养或脑脊液(或其他无菌腔液)培养阳性；②临床病例资料较完整。排除标准：血培养阳性(菌血症),但缺乏相关临床症状。

1.2 研究方法 收集并比较两组的临床资料,包括一般资料、临床表现、非特异性指标、并发症发生情况,分析血培养结果和药敏情况,并分析早发型败血症和晚发型败血症新生儿的高危因素。一般资料包括男性、早产、低出生体重、窒息、母亲绒毛膜炎、胎膜早破＞12 h、母亲B 族溶血性链球菌感染、排除绒毛膜炎母亲产前发热、母亲血糖升高、母亲血压。临床表现包括体温异常、呼吸道感染、黄疸、呼吸暂停、硬肿、反应差、喂养不耐受/腹胀、脐部感染、皮肤感染、机械通气。非特异性指标包括WBC 异常、CRP 异常、血小板计数(PLT)降低、未成熟中性粒细胞与中性粒细胞计数比值(I/T)异常、降钙素原(PCT)异常。并发症包括细菌性脑膜炎、感染性休克、坏死性小肠结肠炎、弥散性血管内凝血。相关指标判定标准：①WBC 异常：指WBC 减少(＜5×109/L)或WBC 升高(日龄≤3 d者,WBC＞30×109/L；日龄＞3 d 者,WBC＞20×109/L)；②PCT 异常：≥0.5 mg/L；③CRP 异常：指6 h 龄CRP≥3 mg/L、6～24 h龄≥5 mg/L、＞24 h龄≥10 mg/L［2］；④PLT 降低：指PLT＜100×109/L；⑤I/T 异常：≥0.16；⑥产前发热：体温＞38℃；低出生体重：出生体重＜2500 g。

1.3 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；多因素分析采用二分类Logistic 回归模型进行。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 EOS 组组中男92 例,女73 例；平均胎龄(37.5±2.6)周；平均出生体重(3267.9±496.8)g。LOS 组中男55 例,女43 例；平均胎龄(37.1±3.1)周；平均出生体重(3155.0±528.0)g。两组性别、胎龄、出生体重比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。LOS 组患儿中低出生体重占比高于EOS组,母亲绒毛膜炎、胎膜早破＞12 h、母亲B 族溶血性链球菌感染、排除绒毛膜炎母亲产前发热占比均高于EOS 组,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组男性、早产、窒息、母亲血糖升高、母亲血压升高占比比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组临床表现比较 LOS 组体温异常、呼吸道感染占比分别为89.8%、81.6%,均明显高于EOS 组的66.1%、61.8%,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组黄疸、呼吸暂停、硬肿、反应差、喂养不耐受/腹胀、脐部感染、皮肤感染、机械通气占比比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3 两组非特异性指标比较 LOS 组WBC 异常、CRP 异常占比分别为33.7%、30.6%,均明显高于EOS组的18.2%、17.0%,差异有统计学意义(P＜0.05)；两组PLT 降低、I/T 异常、PCT 异常占比比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

2.4 两组并发症发生情况比较 LOS 组细菌性脑膜炎发生率16.3%高于EOS 组的6.1%,差异有统计学意义(P＜0.05)；两组感染性休克、坏死性小肠结肠炎、弥散性血管内凝血发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

2.5 血培养结果及药敏情况分析 EOS 组致病菌以革兰阴性杆菌为主,共83 例(50.3%),其中大肠埃希菌56例(33.9%),其次为凝固酶阴性葡萄球菌55 例(33.3%)。LOS 组致病菌以革兰阳性球菌为主,共82 例(83.7%),其中凝固酶阴性葡萄球菌51 例(52.0%),其次大肠埃希菌10 例(10.2%)。本组革兰阳性菌均对万古霉素敏感(100.0%),对喹诺酮类药物敏感率约为80.0%,对苄青霉素基本耐药；其中凝固酶阳性葡萄球菌及金黄色葡萄球菌多重耐药多见,分别为21.0%和22.2%。革兰阴性菌均对碳氢酶烯类药物敏感,对氨基糖甙类、喹诺酮类、三代头孢、氨苄西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦敏感率为75%～90%。其中多重耐药的大肠埃希菌约为39.4%。

2.6 早发型败血症和晚发型败血症新生儿的高危因素分析 二分类Logistic 回归分析结果显示,胎膜早破＞12 h、母亲绒毛膜炎、母亲B 族溶血性链球菌感染、排除绒毛膜炎母亲产前发热、早产为早发型败血症新生儿的高危因素(P＜0.05)；低出生体重、早产、呼吸道感染、机械通气、脐部感染为晚发型败血症新生儿的高危因素(P＜0.05)。见表5。

表1 两组一般资料比较［n(%)］

表2 两组临床表现比较［n(%)］

表3 两组非特异性指标比较［n(%)］

表4 两组并发症发生情况比较［n(%)］

表5 早发型败血症和晚发型败血症新生儿的高危因素分析

3 讨论

新生儿败血症(neonatal septicemia)是全球公认的健康问题之一,也是引起新生儿死亡的主要原因之一［3］。世卫组织的统计分析结果显示,全球新生儿败血症的总体病死率占活产婴儿的1.0‰～5.0‰［4］。而有研究［5］结果表明,中国内地、马来西亚、香港和泰国等四地的新生儿败血症发病率占活产婴儿的5.6‰。此外,新生儿败血症的临床表现多种多样,症状不典型,不易与其他感染性疾病相鉴别,可迅速发展为危重症,威胁着新生儿的生命,因此早期诊断与及时治疗至关重要。

本研究中新生儿败血症确诊病例为263 例,同期本院产科活产婴分娩量为43610 例次,新生儿败血症的发生率约为0.6%,较国内报道的新生儿败血症发生率低［6］,可能与本院孕产妇的合并症及并发症较少,胎膜早破时间较短,新生儿科为层流病房等因素有关。

新生儿败血症临床表现不典型,实验室检查无特异性,血培养耗时长且阳性率不高,给新生儿败血症的诊断带来了挑战。本研究结果显示,体温异常、呼吸道感染、反应差、喂养不耐受为败血症新生儿常见的临床表现,而CRP 异常、PCT 异常为较常见的非特异性指标。在临床上,应将具有上述症状的新生儿视为新生儿败血症的高危人群,予以加强监护、动态观察CRP 和PCT、完善血培养检查等预防措施。

新生儿败血症可出现多脏器功能损害和各种并发症,导致住院时间延长、死亡率增加等不良预后。本研究中新生儿败血症的常见并发症包括细菌性脑膜炎、感染性休克等。国内新生儿败血症并发细菌性脑膜炎的占比约为25%［7］,而本研究资料的新生儿败血症并发细菌性脑膜炎的占比为9.9%,较国内的整体发病率低,治愈率高达65.4%,无死亡病例。可能与本院对败血症患儿常规行腰穿检查、及时选用血脑屏障透过性高的抗生素等因素有关。本资研究中新生儿败血症死亡2 例,病死率为0.8%,明显低于国内报道新生儿败血症的死亡率［8］。可能与本组新生儿胎龄大,基础疾病不严重,并发症少等因素有关。在2 例新生儿败血症死亡病例中,早发型及晚发型各1 例,均并发感染性休克,病原菌分别为多重耐药的大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌。2 例患儿入院时新生儿危重病例评分分别为70 分和68 分,属危重及极危重病例,入院时均给予碳氢酶烯类药物抗感染治疗,随后药敏结果均提示对碳氢酶烯类药物敏感。因此,细菌毒力强和并发症严重可能是这2 例死亡病例的主要致死原因。在临床工作中,对于高度怀疑败血症的病例,除及时给予强有力抗感染治疗外,仍需监测各脏器功能,加强对症支持治疗。

早发型败血症主要与围产期因素有关［2］,早产、胎膜早破、呼吸道感染、脐部感染、机械通气、排除绒毛膜炎母亲产前发热是早发型新生儿败血症的高危因素,与文献报道一致［9］。加强孕期保健,早期识别高危孕妇,及时治疗母体感染对降低新生儿败血症发生率有重要意义。晚发型败血症主要由后天感染引起［2］,呼吸道感染、脐部感染、机械通气是晚发型败血症的高危因素。机械通气、气管插管吸痰、动脉血气的采集均会增加感染的风险。这类型侵袭性操作技术可破坏局部屏障防御功能,增加了细菌进入血液循环的途径,有利于病原菌的入侵,成为发生医院感染败血症的重要原因［10］。把握好侵入性操作指征,尽量减少侵袭性操作次数,加强无菌及手卫生意识,才能减少感染的发生。

综上所述,新生儿败血症的临床表现不典型,缺乏特异性,早发型和晚发型败血症各有其临床特点及高危因素,应尽早识别危险因素并给予针对性治疗,降低新生儿败血症的发病率和病死率。