许晨暄

随着饮食结构的改变,老龄化的加剧,糖尿病发病率逐年上升,老年人趾甲增厚、内生等情况比较多见,调查显示38.7%的老人都普遍存在上述情况［1］。嵌甲形成的主要原因为脚趾甲板的外缘或内缘或侧角嵌入甲沟皮肤。由于糖尿病患者微循环障碍更加加重了损伤和足部溃疡的风险。内生性甲沟炎是由内生引起通常发生在脚趾甲的甲沟炎［2］,患者的脚趾甲可以向侧面生长,并且切割边缘与周围的甲沟呈锐角,负重时受脚趾甲的刺激,软组织容易受损而导致甲沟炎。内生型甲沟炎是甲沟炎的主要类型,临床上常见的外科疾病,可导致甲沟持续疼痛和伴有感染,严重者会出现影响患者的正常工作和生活。内生甲沟炎具有疼痛大、治疗困难、复发率高的特点。对于本病采取保守治疗效果不好,往往需要进行临床上采用拔钉等方法的手术治疗［3］。此外,老年糖尿病患者脚趾甲有其自身特点,由于其较厚,再加上血糖比较高导致伤口愈合延迟和感染高发,因此在临床上治疗难度比较大［4］,修剪不当会加重病情,简单修剪后随着脚趾甲的生长,会再次形成内生物,因此有必要探索合适的矫正方法。作者选取老年糖尿病患者趾甲修剪后患者作为试验组对象,对患者实施改良嵌甲矫正技术,观察分析有效的临床治疗方案,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月～2020 年6 月在大连市友谊医院内分泌科室二病房收治的60 例趾甲修剪后老年糖尿病患者,随机分为试验组和对照组,每组30 例。对照组男15 例,女15 例,年龄55.8～73.7 岁,平均年龄(67.4±3.9)岁。试验组男14 例,女16 例,年龄55.9～74.5 岁,平均年龄(69.6±3.9)岁。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组采取常规干预,健康教育,修剪指甲,定期复查等。试验组采取改良嵌甲矫正技术,治疗前对患者血糖、患者趾甲部位、厚度、周围皮肤、组织颜色、趾甲完整性等进行评估。采用作者设计的新型指甲钳和舌诊器用来修剪脚趾甲。修剪前将脚趾甲用37.1℃温水浸泡10 min 左右以软化脚趾甲,并保证足够的光线和较少的人员流动。先用舌探头将指甲和皮肤组织分开,再用新的指甲钳进入,并切开分离的缝隙。横向平剪法对加厚和异常凸出部分进行矫正。修剪后用有效碘含量为0.45%～0.55%的碘伏溶液消毒,将浸泡在碘伏溶液中的棉布,通过探的方式轻轻压入甲沟中,置于趾甲侧缘与皮肤软组织之间,注意松紧度适中,之后固定,术中注意不要损伤周围组织。除杀菌外,脱水作用较强,使伤口更加干燥,同时可以形成一层膜隔绝外界空气,使细菌不能进入。同时告知患者控制血糖,强调控制血糖的重要性,控制血糖是治疗糖尿病并发症的基础条件。指甲修剪由训练有素的医护人员,根据脚趾甲的生长速度来指导患者每2～3 周修剪1 次。如有异常情况,应及时就医。患者平时生活习惯非常重要要穿大码鞋子,并且宽松透气,可以选择在脚长的基础上增加1 cm 或者2 cm；鞋的前部有足够的空间来避免脚趾之间过度挤压,前鞋底应有0.5～1.0 cm 的缓冲垫；穿着时鞋子要相对宽松,下摆不应过大突出；由于鞋子宽松,可以使用鞋带或魔术贴对鞋子进行防滑处理,鞋应包住鞋跟,鞋底应具有防滑功能。足部卫生应患者保持足部皮肤清洁干燥,以减少汗液对皮肤的刺激,并加强特别是脚趾间皮肤的足部检查,检查有无红肿、溃疡和感染等。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者临床效果,干燥时间,痊愈时间,换药次数,静息疼痛、行走疼痛、静息压迫、行走压迫评分,矫正处理后3、6、12 周的嵌甲复发情况。疗效判定标准：治愈：嵌甲愈合良好,无不良反应；有效：嵌甲愈合欠佳,但是有红肿存在,但是可以忍受；无效：临床症状无改善甚至加重。总有效率=(治愈+有效)/总例数×100%。采用糖尿病足舒适度评价表,对患者在修甲前后的疼痛,和压力进行评估：糖尿病足舒适度评价盘有四个指标,可用于评价患者在静息状态和步行状态下的压迫和疼痛。每部分0～10 分。0 分表示无疼痛感、无压力感,10 分表示非常疼痛、非常压迫感,对应的颜色由浅变深,线条长度由短变长。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 试验组治疗总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较［n(%)］

2.2 两组患者干燥时间,痊愈时间以及换药次数比较治疗后试验组患者干燥时间、痊愈时间均短于对照组,换药次数少于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组患者静息疼痛、行走疼痛、静息压迫、行走压迫评分比较 试验组患者治疗后静息疼痛、行走疼痛、静息压迫、行走压迫评分均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

2.4 两组患者治疗后临床复发率比较 实验组临床总复发率低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表2 两组患者干燥时间、痊愈时间以及换药次数比较 ()

表2 两组患者干燥时间、痊愈时间以及换药次数比较 ()

注：与对照组比较,aP＜0.05

表3 两组患者静息疼痛、行走疼痛、静息压迫、行走压迫评分比较 (,分)

表3 两组患者静息疼痛、行走疼痛、静息压迫、行走压迫评分比较 (,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05

表4 两组患者治疗后临床复发率比较 ［n(%)］

3 讨论

嵌甲型甲沟炎为临床上的高发疾病,主要的患病原因为修剪脚趾不当、穿鞋不适等原因,从而发生甲沟加深,趾甲嵌入,再加上感染而形成。老年糖尿病患者脚趾甲向内生长,因为甲板横弯曲度增大使趾甲增厚,生长不规则,在加上年龄较大,脚趾甲向内生长是糖尿病足的危险因素之一［5］。研究指出,糖尿病患者合并嵌甲是患足部溃疡的主要危险因素,是没有内生趾甲患者的2.5 倍［6］。当糖尿病患者出现脚趾甲向内生长时,使原本障碍的微循环更加受损,伤口愈合缓慢,不易愈合,加速了足部溃疡的发生,此外由于患者存在血糖较高,增加了足部溃疡的风险［7］。由指甲压迫引起的皮肤组织异常情况(如疼痛缺血等),使病情进一步进展［8］。当出现指甲压迫剧烈疼痛感染溃疡等严重后果发生时,延误了最佳治疗时间。目前轻度至中度内生适宜保守治疗,中重度内生适宜手术治疗。保守治疗主要有指甲修剪、牙线引流和超弹性线法、沟槽甲板法等［9］。手术治疗包括切除甲盖甲基质以及切除指甲周围软组织。临床建议采用改良嵌甲矫正技术［10］。根据临床需要采取改良嵌甲矫正技术采用局部拔钉,患者伤口小,愈合时间短及疼痛小,不易发生感染。采用改良嵌甲矫正技术将甲根基质部分切除、趾甲沟扩张,可完全破坏原甲基质,降低复发率甲床和肉芽组织切口缝合时间,减少了伤口,并无需长期换药,缩短愈合时间。

综上所述,对趾甲修剪后老年糖尿病患者,采取改良嵌甲矫正技术的临床效果显著,值得临床推广。